Ferdsskriver og taleregistrator (FDR/CVR) har i årtier vært uvurderlige hjelpemidler i undersøkelsen av flyulykker.
Men nå er det på tide at teknologien videreutvikles, mener den britiske flyhavarikommisjonen, AAIB, som ønsker seg videoopptakere om bord i fly og helikoptre, i både cockpit og passasjerkabin.
Dette er én av 26 anbefalinger i den endelige havarirapporten etter helikopterulykken ved Shetland i 2013 som kostet fire liv og som sparket igang britenes storstilte selvransakelse av helikopteroperasjonene offshore.
- Skrekkbegrepet «HOFO»: – Hvem vil vel sette seg inn i et helikopter med piloter fra lavkostland uten kystlinje?
Videreutviklet ferdsskriver
Kravet som AAIB nå retter til europeiske luftfartsmyndigheter (Easa) er på linje med hva deres amerikanske kolleger i NTSB mener. De har hatt videoopptakere med krasjbeskyttelse høyt oppe på sin ønskeliste over nytt sikkerhetsutstyr siden tidlig 2000-tall, og gjentok denne anbefalingen i en av sine rapporter i 2015.
AAIB skriver at det forsåvidt er gammelt nytt at videoopptak kan bidra til å utfylle dataene som registreres med dagens systemer, men at det er først nå at det er teknologisk og økonomisk realistisk å installere denne typen utstyr som er like godt beskyttet mot støtbelastning, varme og trykk som de såkalte «svarte boksene».
– Derfor er dette det neste logiske skritt i utviklingen av ferdsskriversystemer, påpeker havarikommisjonen.
- Russisk Mi-8 i Arktis: Dette bildet får det til å gå kaldt nedover ryggen på norsk offshorenæring
Menneskelige faktorer
Ettersom det ikke er noe som tyder på at det var noen tekniske feil på helikopteret som havnet i sjøen ved Shetland, kikket havarikommisjonen mye på hva menneskene foretok seg og ikke foretok seg.
Det var det noe begrenset hva flygerne husket av omstendighetene like før det gikk galt, og taleregistrator/ferdsskriver ga heller ikke det fullstendige bildet av hva som foregikk.
Mens lagrede data og lydopptak sier mye om flyets tilstand og ytelse og til en viss grad om mannskapets handlinger, ville levende bilder kunne supplert med mer informasjon om cockpitmiljøet, flygernes arbeidsmengde og ikke-verbale kommunikasjon, status for instrumenteringen og hvordan flygerne benyttet denne.
Med andre ord mye innenfor det viktige området «menneskelige faktorer», men også for å kunne bekrefte funn som CVR/FDR indikerer.
- Yme gjorde endelig nytte for seg: Falske alarmer tvang helikopteret til å nødlande på skandaleplattformen
Også i kabinen
Selv om havariinspektørene naturlig nok fokuserer mest på det som foregår i cockpit, påpeker AAIB at granskinger også kan møte veggen på grunn av mangel på informasjon fra passasjerkabinen.
Eksempelvis etter en evakuering som den utenfor Sumburgh, er inspektørene prisgitt hva vitnene husker for å klare å sette sammen hendelsesforløpet.
– Å skulle gi en presis forklaring på årsaken til at noen ikke lykkes med å evakuere, kan være vanskelig på grunn av mangel på fysiske bevis. Det kan igjen føre til at sikkerhetskritiske svakheter blir oversett og ikke korrigert, skriver AAIB som argument for å installere videoopptakere også i kabinen.
Kommisjonen skriver at det ikke bare er teknologiske og økonomiske spørsmål som har hindret innføringen av bildeopptakere om bord i luftfartkoster. En gjentakende bekymring er at slike opptak kan brukes til andre formål enn ulykkesundersøkelser.
- Arbeidsflygerne har de kanskje mest risikable yrket i Norge: – Ingen bryr seg om det ramler ned et par helikoptre
Monitorerte ikke hastigheten
Fire passasjerer omkom da et AS332L2 havarerte utenfor Shetland 23. august 2013.
Super Puma-helikopteret fra CHC var på innflyging til Sumburgh lufthavn da det krasjet i sjøen og deretter kantret umiddelbart.
Etter at helikopteret var etablert på lokalisator startet flygeren nedstigningen med å sette autopiloten i V/S-modus (vertikal hastighet) som krever manuell styring av kollektiv setting for å opprettholde hastigheten forover.
Flygerne lot helikopteret komme ned på ønsket innflygingshøyde og -hastighet, 80 knop, med relativt lav innstilling på collective-spaken, men gjorde ikke tilstrekkelig økning.
Med utilstrekkelig motorkraft fortsatte flyhastigheten å synke i cirka 30 sekunder uten at noen av flygerne oppdaget dette før det var for sent.
På siste del av innflygingen var flyfarten under 35 knop.
- Også fugleavføring kan være et sikkerhetsproblem: Nytt laser-skremsel skal hindre dette møkka-problemet
Lite kontrollerbart
Rapporten peker på måten helikopteret oppførte seg på i siste fase tyder på at det hadde havnet i en tilstand som på fagspråk kalles «vortex ring state» (VRS).
Det handler om at helikopteret synker ned i turbulent luft, skapt av egen hovedrotor, slik at rotorbladene steiler på uforutsigbart vis og hovedrotoren får signifikant mindre effekt og mister løft.
Dette er en farlig tilstand å befinne seg i. Helikopteret er vanskelig å kontrollere, og å korrigere seg ut av denne tilstanden og finne frisk luft krever en del høyde, noe flygerne ikke var i besittelse av.
Airbus Helicopters anslår at hovedrotoren genererte 30-45 prosent mindre løft enn normalt de siste åtte sekundene før sammenstøtet.
- Slik skryter britene av sin egen helikoptersikkerhet: «Vi har bare en dødsulykke hvert tredje år»
TAWS-krav
AAIB ber Easa stille krav om at helikoptrene må utstyres med system for varsling av når flyet flyr for lavt, «Terrain awareness and warning system» (TAWS).
En nyere versjon av Super Puma, EC225, har TAWS og ville i Sumburgh-ulykken etter beregningene gitt «sink rate»-alarm 5,7 sekunder før krasjen.
Men dette ville uansett vært for sent, ref at helikopteret i praksis var umulig å redde de siste åtte sekundene.
Det jobbes også med systemer som skal varsle om lav indikert hastighet og faren for å havne i VRS, men dette finnes ikke ennå.
For øvrig er det langt fra første gang at manglende oppmerksomhet på egen hastighet framover, med dertil tilhørende stor nedsynkingshastighet, har ført til ulykker.
Det samme skjedde med en S-61N Sea King nær Den Helder i Nederland i 2004, dog uten at helikopteret gikk tapt.
En EC225 LP Super Puma havnet i sjøen på tilsvarende vis på britisk side i Nordsjøen i 2009.
- CAP 1145-nyvinning: Merker store passasjerer med sjakkmønster - for å unngå at de blir en propp i nødutgangen
Ber om noe Norge ikke vil ha
Flere av sikkerhetstilrådingene i den ferske rapporten handler om å formalisere krav til prosedyrer og tiltak som allerede er frivillig innført både på britisk og norsk side i Nordsjøen. Eksempelvis krav om trening på å evakuere fra helikopter under vann.
Det samme gjelder anbefalingen om at Easa skal pålegge at alle passasjerer utstyres med trykkluftbaserte nødpustesystemer, såkalt EBS kategori A.
Dette er allerede innført på britisk side i Nordsjøen og var et av tiltakene i kriserapporten CAP 1145.
Dersom Easa tar dette til følge, blir det i så fall mot den norske bransjens vilje. Norsk olje og gass gjorde en vurdering av saken i fjor, og konkluderte med at EBS ikke er ønskelig.
EBS, eller «emergency breathing system», er laget for å gi ekstra luft og tid til å evakuere et helikopter som har havnet under vann under en nødlanding til havs.
På norsk side benyttes fortsatt oppblåsbare lunger (såkalt «rebreather»).
- Nye overlevelsesdrakter gir bedre beskyttelse mot nedkjøling: Dette er Statoil-ansattes nye turantrekk
Nøt godt av særnorsk krav
På britisk side i Nordsjøen ble det i perioden 1992-2013 rapportert 25 ulykker, hvorav sju var fatale og kostet til sammen 51 liv.
I samme periode skjedde én dødsulykke i norsk sektor, Norne-ulykken i 1997 med tolv omkomne.
Og slik Sumburgh-ulykken, den femte helikopterulykken i britisk sektor på fem år med til sammen 20 tapte liv, var dråpen som fikk det til å renne over for britene, ble Norne-ulykken et vendepunkt for både norske myndigheter og industriens innsats for flysikkerheten.
Et eksempel på dette er faktisk oppe til drøfting i den nye rapporten:
Etter at helikopteret hadde gått helt rundt, ble begge redningsflåtene utløst fra undersiden av helikopteret.
Dette var kun mulig fordi ulykkesmaskinen opprinnelig fløy på norsk sokkel (2003-2011) og var utrustet med manuell utløsermekanisme for redningsflåtene når helikopteret ligger opp ned i sjø, i tråd med Norsk olje & gass' retningslinje 066.
Den eneste grunnen til at noen visste at dette var mulig, var at styrmannen tilfeldigvis hadde hatt en uformell prat med en norsk instruktør om dette.
Utrustningen ble et krav i Norge etter Norne-ulykken i 1997 og har hittil ikke vært et krav til helikoptrene som frakter folk til og fra petroleumsinnretninger på britisk side.
Nå anbefaler AAIB å ta etter Norge på dette punktet.
- Flere detaljer her: Norske helikopterkrav kan ha reddet britiske liv
«Side-floating gear»
Både nødpustesystemer og muligheten for å løse ut redningsflåter fra bunn, er utstyr som vil være overflødig dersom helikoptrene var utstyrt med flyteelementer som hindrer det å kantre helt rundt («side-floating gear»). Men dette finnes ikke på markedet ennå.
AAIB anbefaler at Easa stiller krav til at store offshorehelikoptre skal ha slike flytelementer. Utstyret skal både være på plass på nye helikoptre, men også etterinstalleres på eksisterende helikoptre.
Dette vil gi en kraftig forbedret mulighet til å evakuere, sammenlignet med et helikopter som har gått helt rundt, blant annet ved at det opprettholdes en luftlomme i kabinen og en nødutgang over vannet.
Dette er på linje med hva også Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk sokkel (SF) tidligere har anbefalt.
- «Vi har to motorer og trippel hydraulikk, men kun én hovedgirboks»: Girkassa er helikopterets akilleshæl
