Helikopteret på Yme to dager etter nødlandingen, rett før det ble fløyet tilbake til Sola. (Bilde: Bristow/SHT)

SIKORSKY S-92A MGB

Falske alarmer tvang helikopteret til å nødlande på skandaleplattformen

S-92 har kompliserte smøresystemer og nødsjekklister, advarer havarikommisjonen.

Teknisk feil på hovedgirboksen er blant de mest alvorlige alarmene en helikopterpilot kan få.

Det var nettopp slike varsler besetningen på et Sikorsky S-92A fra Bristow Norway fikk under en flygning i Nordsjøen for to år siden.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) har nå avdekket at hele sitasjonen skyldtes en liten feil som førte til at en simpel sikring koblet ut og som igjen førte til flere falske varsler.

Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding de de ber den amerikanske helikopterprodusenten om å endre den mangelfulle og kompliserte nødsjekklista for hovedgirboksen slik at den blir enklere og mer brukervennlig.

Landet på Yme

Det var på ettermiddagen fredag 4. oktober 2013 at helikopteret var på vei til boligplattformen på Valhall med tolv passasjerer om bord.

Landingsforsøket måtte avbrytes på grunn av dårlig sikt. På vei tilbake til Sola lufthavn fikk besetningen en rekke varsler som indikerte at det var feil på smøresystemet til hovedgirboksen.

Samtidig steg oljetemperaturen og oljetrykket sank, noe som tydet på at dette var mer enn en indikasjonsfeil og at noe fysisk hadde skjedd i girboksen.

De fløy lavt for å ha sikt og sakte for å redusere belastningen på girboksen og endte med å nødlande på den avstengte og ubemannede oljeriggen Yme. Med andre ord kunne skandaleplattformen endelig gjøre nytte for seg.

De to flygerne får de beste skussmål i havarirapporten:

– På tross av usikkerheten som oppsto, håndterte besetningen situasjonen på en god måte og foretok operative valg som reduserte risikoen for at en eventuell ulykke kunne oppstå.

Valhall, Valhall-feltet i Nordsjøen, BP
– På tross av usikkerheten som oppsto, håndterte besetningen situasjonen på en god måte og foretok operative valg som reduserte risikoen for at en eventuell ulykke kunne oppstå.Valhall-feltet BP

Varlser ga ikke mening Yme under bygging i Abu Dhabi Talisman

Varlser ga ikke mening

De første feilmeldingene som kom, var egnet til å forvirre: Varsellampene påsto at begge oljepumpene i hovedgirboksen hadde sviktet, noe som burde tilsi at oljetrykket forsvant helt - noe det ikke gjorde.

Informasjonen flygerne leste ut av instrumentene ga ikke mening, men den var urovekkende.

Ut fra den analoge visningen på den sentrale skjermen kunne de se at oljetrykket hadde sunket fra en normal verdi på cirka 58 psi og ned til 49 psi, samtidig med at oljetemperaturen var stigende.

Dette ble altså vurdert som en bekreftelse på at noe hadde skjedd i hovedgearboksen. Men nødsjekklistene ga ikke svar på hva som hadde skjedd eller hva som burde gjøres.

Dette ble altså vurdert som en bekreftelse på at noe hadde skjedd i hovedgearboksen. Men nødsjekklistene ga ikke svar på hva som hadde skjedd eller hva som burde gjøres.Et Sikorsky S-92 fra Bristow står klart til avgang fra riggen Maersk Interceptor. Foto: Eirik Helland Urke

Ifølge havarirapporten har fartøysjefen i ettertid beskrevet dette som svært frustrerende.

«Ditching» var siste utvei

Så lenge ingen røde varsellys kom på og oljetrykket indikerte over minimum på 47 psi, besluttet de å fortsette mot Yme. De valgte følgelig å oppfatte situasjonen som «Land as soon as possible» og ikke «Land immediately».

Vinden var anslått til 40 knop med en bølgehøyde på 7-8 meter, slik at en landing på sjøen ble vurdert som siste utvei.

Passasjerene ble opplyst over PA-anlegget at det ikke var umiddelbar fare for at de gikk i sjøen, men fikk beskjed om å ta på seg hettene og trekke opp glidelåsene på overlevelsesdraktene.

Et par timer senere var alle trygt heist om bord i et Sea King-redningshelikopter.

Utenom oljekjøleren

Feilindikasjonene kom som følge av en automatsikring som koblet ut. Men temperaturstigningen var reell nok.

Dette kom av en funksjon som skal hindre tap av girboksolje hvis det oppstår lekkasje i oljekjølerkretsen, og som ledet oljen direkte fra pumpene til girbokskomponentene uten at den gikk via oljekjøleren.

Man skulle tro at dette førte til at oljetrykket steg i girboksen. Men på grunn av bypassventilens utforming førte iden automatiske omkoblingen til det motsatte. Trykkfallet var med på å overbevise besetningen om at noe hadde skjedd i girboksen.

SHT har en presis beskrivelse av hva hovedgirboksen (MGB) gjør på S-92:

Cougar-ulykken

Hovedoppgaven er å redusere motorturtallet på 21 945 omdreininger per minutt ned til hovedrotorturtallet på 257,8 omdreininger per minutt.

I tillegg sørger komponenten for drift av halerotoren, to oljepumper for intern smøring, to generatorer og to hydraulikkpumper.

MGB er dessuten feste for hovedrotoren, slik at alle belastninger fra hovedrotoren overføres gjennom girboksen til skroget.

Cougar Flight 491 skulle frakte plattformarbeidere 12. mars i år da det styrtet. 17 av de 18 om bord omkom.
MGB er dessuten feste for hovedrotoren, slik at alle belastninger fra hovedrotoren overføres gjennom girboksen til skroget.Cougar Flight 491 styrtet 12. mars 2009. 17 av de 18 om bord omkom. TSB

Hvor kritisk det er når denne komponenten svikter, fikk vi et dystert eksempel på for snart sju år siden:

12. mars 2009 styrtet et Sikorsky S-92A fra Cougar Helicopters i havet utenfor Newfoundland. Ulykken med Cougar Flight 491 tok livet av 17 av de 18 om bord.

Den kanadiske havarikommisjonen avdekket at ulykken skyldtes knekte titanbolter på oljefilterlokket som igjen førte til lekkasje.

Stolte på «run-dry»-kapasitet

Granskingen viste at motorene på Sikorsky S-92A-maskinen stoppet drøyt ti minutter etter at den første indikasjonen på lavt oljetrykk i hovedgirkassa oppsto. Da befant helikopteret seg fortsatt i 500 fots høyde.

I forbindelse med sertifiseringsarbeidet gjennomførte Sikorsky en test av hovedgirboksen hvor oljen ble tappet ut (dry run) i 2002.

En katastrofal feil oppsto etter 11 minutter, den klarte altså ikke 30-minutterskravet.

Det var da produsenten monterte en bypass-ventil i den utvendige oljekretsen til oljekjøleren og som altså var i aksjon ved Yme-nødlandingen. Ved å stenge ventilen ville eventuelle utvendige oljelekkasjer kunne stoppes.

Det ble vurdert som «extremely remote» at det kunne oppstå andre lekkasjer i oljesystemet som kunne forhindre en sikker landing innen 30 minutter, noe som ble akseptert av den amerikanske sertifiseringsmyndigheten FAA.

Så var det nettopp dette som skjedde. Cougar-flygerne forholdt seg altså til at girkassa skulle takle en halvtimes gange uten smøring før den sa takk for seg. Det var stiv kuling og flygerne valgte derfor å fløy inn mot land framfor å sette fartøyet ned på vannet da feilen oppsto.

Kritiserer Sikorsky og FAA

Ifølge SHT var svakheter ved nødsjekklista en medvirkende faktor til at lekkasjen utviklet seg til en fatal ulykke i 2009.

Senere har Sikorsky modifisert hovedgirboksens oljesystem, men ifølge den norske havarikommisjonen er det fortsatt svakheter med nødsjekklista.

Scenarioet de norske flygerne havnet oppe i med varsel om dobbel pumpefeil i kombinasjon med tilnærmet normalt oljetrykk, står det for eksempel ikke noe om.

De falske indikasjonene kom som følge av en nyintrodusert automatsikring løste ut, og dette var ikke beskrevet i nødsjekklista.

– Modifikasjoner løser normalt det aktuelle problemet som modifikasjonen er tenkt å løse. Tidvis oppleves imidlertid at modifikasjoner introduserer uønskede effekter som ikke er forutsatt, påpeker SHT som mener både Sikorsky og FAA har tatt for lett på konsekvensanalysene og godkjennelsesprosessen.

Havarikommisjonen mener at forbedringene som ble gjort på hovedgirboksens smøresystem etter Cougar-ulykken gjorde systemet enda mer komplisert og krevende å forstå.

SHT skriver at dette gjenspeiles i nødsjekklista som er svært vanskelig å forstå med en rekke forbehold og sammenstillinger med bruk av og/eller.

Det er vanskelig nok å forstå selv når det leses i ro og mak. Og selvsagt verre i en reell nødsituasjon der dette kan føre til feiltolkinger og et unødig høyt stressnivå, særlig når indikasjonene ikke stemmer overens med de alternativene som er nevnt i nødsjekklisten, noe Bristow-flygerne opplevde.

Flere hovedgirbokshavarier

Besetningen visste ikke hva som foregikk inne i hovedgirboksen og måtte være forberedt på at den kunne havarere når som helst.

Dette er noe av det verst tenkelige som kan skje med et helikopter, og det krever en øyeblikkelig nødlanding.

Ikke bare var flygerne selvsagt godt kjent med Cougar-ulykken med tilsvarende helikopter, men året før hadde det vært to hovedgirbokshavarier med påfølgende nødlandinger til havs med Super Puma-helikoptre på britisk sektor.

Ikke bare var flygerne selvsagt godt kjent med Cougar-ulykken med tilsvarende helikopter, men året før hadde det vært to hovedgirbokshavarier med påfølgende nødlandinger til havs med Super Puma-helikoptre på britisk sektor.Restene av Super Puma-helikopteret som styrtet i Nordsjøen et par uker etter Cougar-ulykken.

10. mai 2012 nødlandet et EC225 fra Bond Helicopters øst for Aberdeen. 22. oktober samme år nødlandet et EC225 fra CHC sør for Shetland.

Begge helikoptrene hadde havarert hovedgirboks (MGB) med sprekk på samme sted på akslingen.

Et tidligere eksempel på hvor alvorlige konsekvenser et varsel om oljetrykkfall kan gi, kom 1. april 2009 da et AS332 L2 Super Puma fra Bond havarerte utenfor Skottland.

Da gikk det bare 20 sekunder fra det første varselet om fall i oljetrykket i hovedgirboksen til rotorbladene løsnet og kappet halebommen av skroget.

Norneulykken

Norneulykken i Norskehavet den 8. september 1997 kostet tolv mennesker livet. Også her var MGB på en Super Puma sentral.

Et AS332 L1 fra daværende Helikopter Service havarerte på vei fra Brønnøysund lufthavn til oljeproduksjonsskipet «Norne».

Ifølge det som da het Havarikommisjonen for sivil luftfart, var den direkte årsak til ulykken at det hadde oppstått flere utmattingssprekker i en akselhylse i hovedgirboksens høyre inngående akseltapp.

Dette førte til at en lås løsnet og kom inn i kraftoverføringsakselen til høyre motor. Akselen kom som en følge av dette ut av balanse slik at den feilet.

Kraftturbinens turtall steg ukontrollert til den desintegrerte. Fragmenter fra denne kuttet to kontrollstag til hovedrotoren, kontrollstaget til halerotoren og ødela kraftturbin-seksjonen på venstre motor.