HAVARIRAPPORT

Plasserer ansvaret i tårnet for at et Norwegian-fly måtte foreta unnamanøver og to ble skadet

Ulykken skjedde i Spania høsten 2017.

Illustrasjonsfoto fra cockpiten på et Norwegian B737-800 mens det fortsatt var kø for å ta av på Oslo lufthavn, i 2019.
Illustrasjonsfoto fra cockpiten på et Norwegian B737-800 mens det fortsatt var kø for å ta av på Oslo lufthavn, i 2019. (Eirik Helland Urke)

Ulykken skjedde i Spania høsten 2017.

To kabinansatte ble skadet, en av dem alvorlig, da et Norwegian-fly på vei fra Oslo til Alicante måtte foreta en unnvikelsesmanøver for å unngå sammenstøt med et annet fly den 18. oktober 2017.

Nå har den spanske havarikommisjonen (CIAIAC) publisert den endelige rapporten etter luftfartsulykken, og plasserer i stor grad ansvaret hos flygekontrolltjenesten.

– Trafikkonflikten oppsto som følge av flygeledernes manglende planlegging og koordinering. De to kabinansatte ble skadet da flyet manøvrerte for å unngå trafikk og havnet i turbulens, skriver havarikommisjonen i rapporten som Aviation Herald omtalte først.

Les også

Havnet på kollisjonskurs

Boeing 737-800-flyet med registreringa EI-FJJ var på vei fra Oslo til Alicante med 178 passasjerer og seks besetningsmedlemmer om bord.

Tolv minutter etter at innflyginga hadde startet, på cirka 19.000 fots høyde nær Valencia, fikk flygerne først beskjed fra tårnet om å gjøre en skarp sving mot venstre, og like etter slo flyets automatiske antikollisjonssystem alarm og instruerte dem til å synke.

Airbus A320 fra Vueling på Valencia lufthavn. Foto: Wikimedia commons

Norwegian-flyet var på kryssende kurs med et Airbus 320-200 fra Vueling Airlines som var på vei fra Bilbao til Valencia.

Trafikkonflikten ble oppdaget både av det bakkebaserte sikkerhetsnettet STCA («Short Term Conflict Alert»), som varsler flygelederne dersom atskillelsesminima er i ferd med å bli underskredet, og om bord i flyene fra TCAS («Traffic Collision Avoidance System»).

Dette luftbårne antikollisjonssystemet gir flygerne instruksjon om å stige eller synke gjennom det som kalles TCAS RA («Resolution Advisory»).

Norwegian-flyet var midt i en nittigraderssving da TCAS-instruksjonen om å synke kom. Ferdsskriveren har registrert maksimal krengning på -28 grader, vertikal hastighet på -3.536 fot i minuttet og vertikal akselerasjon på 1,78 g, noe som førte til at to kabinansatte som sto bakerst i flyet falt.

Den ene pådro seg brudd i leggen, den andre mindre ryggskader. Passasjerene satt fastspent og ingen av dem kom til skade. Det hele var over i løpet av noen sekunder, og flyet landet kort tid etter uten noen flere problemer.

Les også

Ifølge rapporten var minste horisontale avstand mellom luftfartøyene to nautiske mil, med 1.500 fots atskillelse vertikalt. 

Været var en faktor

Undersøkelsen startet først en måned etter at dette skjedde, slik at dataene fra taleregistratoren var skrevet over. Kommunikasjonen mellom fly og tårn var imidlertid lagret og var til god nytte, ifølge CIAIAC.

Været var dårligere enn forutsett, og over Pyreneene hadde fartøysjefen skrudd på varselet for setebelter og informert passasjerene over PA-anlegget. Besetningen ble først instruert om å bli sittende, men fikk senere lov til å bevege seg for å klargjøre kabinen dersom de var nødt.

En medvirkende årsak til at de to ble skadet, var at det var utfordrende værforhold da ulykken skjedde, blant annet med konvektiv nedbør og kraftig turbulens. Det var også været som var årsaken til at begge flyene hadde bedt om og fått tillatelse til å avvike fra de planlagte rutene.

Værradaren om bord på Norwegian-flyet to minutter etter hendelsen indikerer skyer med mye turbulens og regn. Foto: CIAIAC

Venstresvingen de ble instruert fra flygelederne om å ta, brakte dem rett inn i det verste været. Flygekontrolltjenesten (ATC) var fullt klar over den problematiske værsituasjonen, men som rapporten påpeker, er det under slike forhold vanskelig å si nøyaktig hvor hvert enkelt værfenomen som kan påvirke flygingen befinner seg.

Imidlertid kritiseres altså ATC på andre områder. Ifølge rapporten finnes det ingen indikasjon på koordinering og kommunikasjon mellom de to flygelederne som hadde ansvar for hver sin sektor. Dette førte til at Vueling-flyet ble klarert til en innflyging mot Valencia som var i konflikt med Norwegian-flyets innflyging mot Alicante lenger sør.

Kommunikasjonen i luftfarten er full av det som kalles fraseologi, altså uttrykksmåter, og ifølge rapporten holdt ikke flygelederne seg til korrekte uttrykk. Vueling-flyet fikk verken informasjon om at instruksjonen skyldtes trafikkonflikt eller hvor mye det hastet å gjennomføre kursendringen. Norwegian-flyet fikk høre at det gjaldt annen trafikk, men uten å få spesifisert graden av hastverk.

Les også

Kommentarer (0)

Kommentarer (0)

Eksklusivt for digitale abonnenter

På forsiden nå