Klokka 16.19 onsdag 11. januar 2017 var det isingsforhold på Oslo lufthavn Gardermoen.
Likevel droppet besetningen på et Cessna 560 Encore å avise flyet før avgang. Det kunne gått riktig galt:
I det flaps ble felt inn i en høyde på cirka 1.400 fot, opplevde besetningen at flyet gikk ned i stup i en så voldsom bevegelse at pilotene «hang i setebeltene», samtidig som flyet krenget mot venstre.
Først i en høyde på cirka 170 fot (52 meter) fikk besetningen trukket flyet ut av stupet.
– Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd, heter det i rapporten som Statens havarikommisjon for transport (SHT) publiserte fredag ettermiddag.
Retter søkelys på eldres svekkede nattsyn etter flyulykke i Svolvær
Flyet ble avskrevet
Cessna 560 er en forretningsjet sertifisert for to flygere og med plass til sju passasjerer. Flyet var på vei fra Gardermoen til Torp Sandefjord lufthavn etter først å ha fløyet fra Bern.
På vei fra Sveits hadde flyet holdt en høyde på opp til 43.000 fot der det var minus 50 grader, slik at det var et nedkjølt fly som ankom Gardermoen. Her var det et kort opphold på rundt 15 minutter for å slippe av en passasjer. Høyre motor ble holdt i gang, og det ble kun gjennomført visuell inspeksjon på den andre siden av flyet.
Det var snøfall og tre til seks millimeter slush på rullebanen og rundt null grader i lufta. Likevel ble det ikke bedt om avising.
Flyet var lett og akselererte kjapt fra rullebane 19L. Dataene fra ferdsskriveren viser at flynesa begynte å droppe da flapsen ble dratt inn. Flyet ble belastet med minus 2,62 G. Maksimal nese ned-stilling nådde minus 53 grader. I uttrekket ble flyet overbelastet til 5,99 G.
Ifølge havarirapporten, stolte ikke fartøysjefen på instrumentene, mens styrmannen, som var såkalt «pilot monitoring» (PM) hadde større situasjonsforståelse. Styrmannen tok raskt kontroll og startet et uttrekk fra stupet.
Påkjenningene var så store at flyet måtte avskrives etter hendelsen. Det oppsto deformasjoner flere steder på oversiden av begge vingene.
Etter å ha gjenvunnet kontrollen, kansellert maydaymeldinga og gått gjennom sjekklista, fløy de visuelt på cirka 3.500 fot til Torp der de landet knappe tjue minutter senere. Det var ingen passasjerer om bord. Flyet tilhørte selskapet Hesnes Air som siden hendelsen skjedde er blitt kjøpt opp.
SHT har i samarbeid med flyselskapet og produsenten Textron Aviation utført tester av flyets kontroll- og trimsystemer uten å finne noen feil. Dataene fra ferdsskriver og taleregistrator viser at det neppe var besetningens manøvrering som bidro til kontrolltapet. Heller ikke vindforhold anses som noen sannsynlig medvirkende faktor.
Stolte ikke på instrumentene
Fartøysjefen har forklart at overgangen fra en helt normal situasjon til den voldsomme forandringen av flyets stilling, der han så uvanlig mye brunt (bakke) på den kunstige horisonten i instrumentpanelet, overrumplet han. Han ble da overbevist om at instrumentet viste feil.
Det som kan være med og forklare at han ikke stolte på instrumentene, kan ha vært ulykken som skjedde et år tidligere og som han hadde studert og diskutert med kolleger i læringsøyemed.
8. januar 2016 styrtet et CRJ200 postfly på vei fra Oslo til Tromsø ved Oajevágge i Nord-Sverige. Den endelige rapporten fra den svenske havarikommisjonen pekte blant annet på feil og svakheter i instrument- og varselsystemet som medvirkende årsaker til ulykken som kostet livet til begge om bord.
– Denne ulykken tydeliggjør et dilemma: Kunnskap om luftfartsulykker og trening på uvanlige situasjoner i simulator er en vedvarende kilde til læring og faglig oppdatering for flygere. Samtidig viser denne ulykken at nettopp slik kunnskap ser ut til å ha medvirket til at en av flygerne sluttet å fungere i noen kritiske sekunder, drøfter havarikommisjonen i analysedelen av rapporten.
På Gardermoen denne dagen var det heldigvis to sett med øyne og hender lengst fram i flyet:
– Ulykken viser betydningen av godt besetningssamarbeid (CRM) i cockpit når en uventet og ekstrem flygesituasjon oppstår. I dette tilfellet var det styrmannens raske oppfattelse av situasjonen og initiering av uttrekk som bidro til at flyet ikke havarerte, skriver havarikommisjonen.
Passasjerer og flygere veide mer enn beregnet – klarte ikke å få flyet i lufta
Uvanlig
Hendelsen skjedde sannsynligvis på grunn av at haleflaten steilet som følge av ising, det vil si at haleflaten mistet evnen til å produsere negativt løft. Selv om såkalt «tailplane stall» som følge av ising er en kjent årsaksfaktor, er dette åpenbart et litt spesielt tilfelle:
– Vi kjenner ikke til havariundersøkelser forbundet med tailplane stall som følge av ising og som ble initiert av innfelling av flaps. Alle kjente tilfeller av tailplane stall har vært som følge av utfelling av flaps der det er is på haleflaten, skriver SHT.
Også Textron/Cessna har opplyst til havarikommisjonen at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.
Derfor blir flyprodusenten nå bedt om å informere alle Cessna Citation-brukere om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.
– De gjorde et fullt fungerende helikopter om til ei dødsfelle
