To menn (79 og 63 år) omkom da deres Piper PA-28 styrtet i sjøen like etter avgang fra Svolvær lufthavn Helle søndag 11. februar i fjor.
Statens havarikommisjon for transport (SHT) mener det er sannsynlig at de to mistet kontroll over flyet på grunn av manglende visuelle referanser i mørket.
Det er flere medvirkende årsaker til at dette kunne skje, en av dem er flygernes alder kombinert med dårlig lysdisiplin:
– Evnen til å omstille seg til nattsyn varierer mye, men avtar generelt med økende alder. Det er videre kjent at eldre personer ikke oppnår like god følsomhet for lys som de yngre gjør, heter det i havarirapporten som ble publisert torsdag.
Dramatisk på Oslo lufthavn: Mistet kontrollen, men kom seg ut av stup kun 50 meter over bakken
Uvanlig mørkt
Ulykken skjedde klokka 20.33 på en kveld der det ifølge havarirapporten var god sikt og lite vind, men uvanlig mørkt. Månen befant seg under horisonten.
De to omkomne var onkel og nevø som tidligere hadde fløyet fra Tromsø lufthavn Langnes til Svolvær via Leknes og Røst. De var på vei tilbake til Tromsø da ulykken skjedde.
Det var to videokameraer på lufthavnen som dekket hele avgangssekvensen og som SHT naturligvis har brukt i sin undersøkelse. Dette har bidratt til at havariinspektørene har dannet seg en god forståelse av hvordan ulykken skjedde:
Like etter avgang nordover, ble det startet en sving mot høyre. I løpet av de neste sekundene ble svingen krappere samtidig med at flyet i stadig større grad tapte høyde. Ifølge SHT var endringene i flyets bevegelsesretning jevn og ingenting tyder på at det ble utsatt for turbulens, brå endring i vindretning eller at flyet steilet før det traff sjøen.
Basert på videoen og skader på flyet har SHT konkludert med at flyet traff sjøen med en vinkel på anslagsvis 45 grader nese ned og en krengning på 60–70 grader til høyre.
Fartøysjefen var trolig den eldste av de to, men de var begge flygere med gyldige rettigheter til å fly VFR («visual flight rules») om natta.
To døde i mikroflyulykke: Nå vil havarikommisjonen ha opprydding i ukultur og stilltiende aksept for regelbrudd
Tilnærmet blinde etter avgang
– En avgang inn i et mørke med få eller ingen visuelle referansepunkter er svært krevende,
særlig hvis det påbegynnes en sving, påpeker SHT.
Der kommer det fram at de rett etter at baneenden ble forlatt måtte gå over til å fly ved hjelp av instrumentene. Erfaringer fra undersøkelser av andre ulykker har vist at også instrumentflygere kan miste kontrollen i en dynamisk situasjon, hvis de uventet må gå fra visuell flyging til instrumentflyging,
Videopptakene har også vist at flygerne utøvde dårlig lysdisiplin i forbindelse med flygningen. De brukte hodelykter inne i cockpit fram til taksing og landingslys under avgangen.
Havarikommisjonen påpeker at god lysdisiplin generelt er viktig i forbindelse med nattflyginger. Dette gjelder i særdeleshet eldre personer fordi de bruker lengre tid på å tilvenne seg mørke og fordi mørkesynet reduseres med alderen.
– Det er derfor grunn til å mene at de to var tilnærmet blindet etter at de passerte rullebanen og brått kom ut i mørket, heter det i rapporten.
Undersøkelsen indikerer også at flygerne forvekslet to brytere og slo av «strobelysene» i stedet for landingslysene rett etter avgang, blant annet som følge av uheldig plassering av åtte likt utformede brytere, men like fullt med det resultat at de oppsto en forstyrrelse i en kritisk fase av flygningen.
– Dersom det var fartøysjefen som opererte bryterne, er det grunn til å mene at det fikk en
svært negativ innvirkning på flygingen. Fartøysjefen hadde på det tidspunktet passert de
få referansene han hadde foran seg og måtte konsentrere seg om å finne nye referanser.
Hvis han da i tillegg måtte flytte blikket for å slå av landingslyset, deretter slå på igjen
«strobe» og så finne riktig bryter for landingslyset, er det stor sannsynlighet for at han
mistet orienteringsevnen i mørket, skriver havarikommisjonen som viser til at det er kjent at selv bare små dreininger på hodet kan påvirke balansesenterets oppfatning av bevegelse i rommet hvis ikke informasjon korrigeres ved hjelp av visuelle referanse («spatial disorientation»).
Mistet veigrepet i 160 km/t: Mener ambulansen kjørte for fort
Neppe teknisk svikt
Det brukes en god del plass i rapporten til å drøfte regelverk. Det er enighet om at det kreves praktisering og trening for å fly etter instrumentreglene (IFR). Flyging VFR-natt kan på mange måter betraktes å ha en vanskelighetsgrad som ligger mellom visuell flyging (VFR) og instrumentflyging (IFR).
Som SHT skriver, kan det derfor synes underlig at rettigheten for VFR-natt gis uten tidsbegrensning eller krav til kontinuerlig praktisering eller trening. Fartøysjefen hadde demonstrert tilstrekkelige ferdigheter til å kunne fly VFR-natt i 1996.
Ulykken skjedde 22 år senere uten at det var verifisert at ferdighetene var beholdt. Ved fornyelse av legeattest for flygere kontrolleres heller ikke nattsynet.
Flyging VFR-natt forekommer visstnok i svært liten grad i Norge, og SHT fremmer heller ikke noen sikkerhetstilråding overfor Easa, blant annet fordi «ulykken skjedde i nær absolutt mørke i et område med få eller ingen visuelle referanser og således synes å være enestående».
Flyet, et Piper Aircraft PA-28 ble bygget i 2005 og hadde en total flytid på nærmere fire tusen timer. Det tilhørte Tromsø flyklubb.
Flyet traff sjøen cirka 360 meter nordøst for rullebaneenden. Vraket ble lokalisert og hevet en uke etter at ulykken skjedde.
Havarikommisjonen har ikke funnet noen tekniske feil som kan ha bidratt til ulykken. Alt tyder på at motor og propell fungerte som de skulle og det er heller ikke sannsynlig at flygerne mistet kontrollen på grunn av feil ved flygekontrollene.
Estonia-forliset: Dropper gjenopptakelse av etterforskningen
