14. november 2016 var ATR 72-flyet fra danske Jet Time på vei fra Bergen til Ålesund. Ruta ble fløyet for SAS.
Like vest for Førde var det kraftig isingsforhold og besetningen var i ferd med å legge om kursen for å komme seg utenom, da de i en kort periode mistet kontrollen over passasjerflyet som hadde 36 passasjerer om bord.
I den endelige rapporten fra Statens havarikommisjon (SHK) plasseres det mye ansvar på flygerne.
Overrumplet
– Kontrolltapet skjedde mens flyet lå i svingen. Det kom brått på besetningen, som innledningsvis ikke reagerte optimalt, skriver Havarikommisjonen.
De mener at utilstrekkelig planlegging og ugunstige beslutninger underveis, spesielt forsøket på å klatre over isingsforholdene til tross for reduserte ytelser, samt feilaktig bruk av autopiloten, førte til kontrolltapet.
Her blir Dreamliner-flyet rammet av en kostbar tabbe på Gardermoen
I rapporten heter det at gjenvinningen av kontroll over flyet kan ha blitt vanskeliggjort av at fartøysjefen umiddelbart reagerte med å trekke i stikka da flyets «stick shaker» aktiverte.
– Fartøysjefen ble trolig overrumplet da «stick shaker» aktiverte og autopiloten koblet seg automatisk ut, samtidig som flyet krenget kraftig og satte nesen ned. Han kan derfor ha trukket i stikka som følge av han et øyeblikk kom ut av fatning – såkalt «startle effect».
– Denne, og to andre alvorlige isingsrelaterte hendelser med ATR 72-212A, illustrerer hvor viktig det er at besetningene overvåker hastighet og stigeytelse slik at flyet opereres innenfor de definerte ytelsesbegrensningene. Ising bør være et vektlagt moment i risikoanalysene til flyselskaper som skal operere i isingssesongen i Norge, og at det er viktig å ta flytypens egenskaper i betraktning, konkluderer SHK.
Mindre enn tre måneder etter hendelsen la SAS ned rutene og Jet Times flyginger med ATR 72-212A i Norge opphørte. Dette er den nyeste av til sammen sju varianter markedsføres som ATR 72-600.
Forbedret isingsbeskyttelse
ATR 42 og 72 har vært kjent for å være utsatt for ising. Den mest kjente er Roselawn-ulykken i Indiana, USA i 1994, som kostet 68 liv.
Dette ATR 72-flyet krenget plutselig ukontrollert mens det befant seg i nedstigning etter å ha ligget i ventemønster i isingsforhold i en halv time. Den amerikanske havarikommisjonen NTSB konkluderte med at årsaken til at kontrollen gikk tapt, var at det dannet seg is bak «de-icing boots» på vingen.
På 600-versjonen, som ble sertifisert i 2011, er de imidlertid gjort tiltak for å bedre krengningsstabiliteten i isingsforhold og ved steiling.
Ifølge SHK består den modifiserte isingsbeskyttelsen blant annet av at de oppblåsbare gummibelgene («boots») på vingeforkantene er gjort bredere foran balanserorene og forlenget bakover langs vingekorden. Balanserorene er endret fra ror med servoklaff til ror med fjærklaff for å gi tydeligere «feedback» på stikka og mer direkte rorautoritet ved lave hastigheter i sterk ising.
Det er også et system som kalles «Anti-icing advisory system» (AAS) som ved hjelp av ulike sensorer skal varsle og veilede besetningen.
Plasserer ansvaret i tårnet for at et Norwegian-fly måtte foreta unnamanøver og to ble skadet
Tidligere saker i Norge
Havarikommisjonen har undersøkt to ulykker som involverer ising på denne flytypen i Norge tidligere.
Et ATR 42-300 fra Coast Air var på vei fra Stord til Oslo 14. september 2005. På tross av at avisingssystemene fungerte normalt, bygde det seg likevel opp mer is. På 12 000 fot høyde over Folgefonna ble stigeevnen markant redusert.
Like etter koblet autopiloten seg ut og flyet krenget ukontrollert 45 grader til høyre og tapte 1 500 fot høyde. Da besetningen trodde de hadde gjenvunnet kontrollen, krenget flyet ukontrollert til venstre.
9. november 2007 var det et halvfullt ATR 42-300 fra Danish Air Transport (DAT) som var på vei fra Bergen lufthavn Flesland tilbake igjen til Florø med 24 passasjerer og et mannskap på tre om bord.
Mens det ventet i Bergen hadde det lagt seg en del snø på flyet, i tillegg til at det var rester av klaris på vingene. Ti knop før såkalt rotasjonshastighet var oppnådd, tok flyet av uten at det var blitt gitt noen utslag på kontrollene fra mannskapets side. Deretter fortsatte det i en slak stigning med lav hastighet.
Flyet fortsatte den ukontrollerte stigningen til tross for at begge styrespakene ble beveget til fremre posisjon (stopp) og ekstra motorpådrag ble gitt. «Stick shaker» og «cricket sound» hørtes i noen sekunder samtidig som hastigheten avtok. Etter hvert begynte imidlertid flyets nese å senke seg og hastigheten tok seg gradvis opp, hvoretter «stick shaker» opphørte. Mens hastigheten økte opplevde besetningen at styrespakene oscilerte frem og tilbake, og var tunge å bevege, kom det fram i rapporten.
En siste Snapchat-video kan være avgjørende for å forklare Alta-ulykken
