På tross av at flygerne presset styrespakene helt fram, fortsatte flyet å stige og alarmen lød i cockpit for at flyet var faretruende nær steiling.
Den alvorlige luftfartshendelsen skyldtes sannsynligvis utilstrekkelig avising av haleflaten, mener Statens havarikommisjon, som torsdag offenliggjorde sin rapport.
Av seg selv
Hendelsen skjedde 9. november 2007.
Et halvfullt ATR 42-300 fra Danish Air Transport (DAT) var på vei fra Bergen lufthavn Flesland tilbake igjen til Florø med 24 passasjerer og et mannskap på tre ombord.
Mens det ventet i Bergen hadde det lagt seg en del snø på flyet, i tillegg til at det var rester av klaris på vingene. Før avgang ble det først utført en avising (193 liter varmt vann) og deretter en antiisingsbehandling av flyet (69 liter type 2 antiisingsvæske med 100 prosent styrke, samt 17 liter type 1 med 28 prosent styrke på undersiden av haleflaten).
Fartøysjefen satte flap til 15 grader og økte farten mot avgang. Men ti knop før såkalt rotasjonshastighet var oppnådd, tok flyet av uten at det var blitt gitt noen utslag på kontrollene fra mannskapets side. Deretter fortsatte det i en slak stigning med lav hastighet.
– Flyet fortsatte den ukontrollerte stigningen til tross for at begge styrespakene ble beveget til fremre posisjon (stopp) og ekstra motorpådrag ble gitt. «Stick shaker» og «cricket sound» hørtes i noen sekunder samtidig som hastigheten avtok. Etter hvert begynte imidlertid flyets nese å senke seg og hastigheten tok seg gradvis opp, hvoretter «stick shaker» opphørte. Mens hastigheten økte opplevde besetningen at styrespakene oscilerte frem og tilbake, og var tunge å bevege, heter det i rapporten.
Styreorganene ble gradvis lettere å bevege og flygerne fløy manuelt til Florø. Der fant ikke teknikerne noe galt med styreorganene og flyet var i lufta ytterligere to ganger samme dag.
Les også: Dette veteranflyet skapte trøbbel på Gardermoen
Fokus på haleroret
ATR 42 har en T-hale, altså at de horisontale stabilisatorene er plassert høyt oppe på den vertikale stabilisatoren eller halefinna.
Flyprodusenten ATR mener hendelsen skyldes dårlig avising og peker spesielt på at de mener mengden type 2-væske var for snau. Is kan føre til at høyderoret dras opp til en nese opp-posisjon.
Etter hendelsen kom det en såkalt Airworthiness Review Sheet fra Toulouse som konkluderer:
«The event description fully matches with the behaviour an ATR would have in case of an improper de-icing of the horizontal stabilizer».
Havarikommisjonen er ikke helt uenig og påpeker at i prosedyren for avising av haleflaten på ATR 42/72, er det mest fokus på undersiden av stabilisatoren - spesielt bakre parti i overgangen til høyderoret.
Flere uhell
Dette for å forebygge fastfrysing av roret, som det har vært flere tilfeller av med disse flytypene.
– I prosedyren fremgår det riktignok også eksplisitt at oversiden av haleflaten skal avises. Men vi spør oss likevel om det spesielle fokuset på spalten mellom høyderor og stabilisator på ATR, og andre flytyper med liknende halekonstruksjon, kan ha medvirket til at avisingspersonalet kanskje ikke har vært tilstrekkelig oppmerksom på betydningen av også å holde oversiden av stabilisator og høyderor fullstendig fri for is og snø, heter det i rapporten.
DAT flyr i Norge for tiden på Oslo, Rygge, Skien, Stavanger, Stord, Bergen, Florø og Trondheim.
Selskapet opplyser at de etter denne hendelsen ikke har opplevd noe lignende i sine vinteroperasjoner her til lands.
Les også: Hun reddet fire liv da propellen falt av
Stygg isingshistorikk
Havarikommisjonen omtaler det ikke i sin rapport, slik at det sannsynligvis har mindre betydning for akkurat denne saken, men det kan likevel nevnes at ATR42/72 har en stygg historikk når det gjelder ising.
Den mest kjente er Roselawn-ulykken i Indiana, USA i 1994, som kostet 68 liv.
Dette ATR 72-flyet krenget plutselig ukontrollert mens det befant seg i nedstigning etter å ha ligget i ventemønster i isingsforhold i en halv time.
Den amerikanske havarikommisjonen NTSB konkluderte med at årsaken til at kontrollen gikk tapt, var at det dannet seg is bak «de-icing boots» på vingen.
Liknende hendelse
Noe tilsvarende skjedde med et ATR 42-300 fra Coast Air på vei fra Stord til Oslo 14. september 2005.
På tross av at avisingssystemene fungerte normalt, bygde det seg likevel opp mer is. På 12 000 fot høyde over Folgefonna ble stigeevnen markant redusert.
Like etter koblet autopiloten seg ut og flyet krenget ukontrollert 45 grader til høyre og tapte 1 500 fot høyde. Da besetningen trodde de hadde gjenvunnet kontrollen, krenget flyet ukontrollert til venstre.
Om lag ett og et halvt minutt etter den første ukontrollerte krengningen var stigningen igjen stabil. Mannskapet klarte altså å gjenvinne kontrollen før det gikk helt galt.
Det klarte ikke selskapet. Coast Air gikk konkurs for ganske nøyaktig fem år siden.
Les også:
