Det var et Widerøe-fly av denne typen, Dash 8-103, som fikk alvorlige motorproblemer på vei fra Tromsø til Sørkjosen. (Bilde: Lien, Kyrre)
Det var et Widerøe-fly av denne typen, Dash 8-103, som fikk alvorlige motorproblemer på vei fra Tromsø til Sørkjosen. (Bilde: Widerøe)

Havarirapport om Widerøe DHC-8-103

Satte motorene i revers i lufta

Siden har norske og kanadiske luftfartsinstanser diskutert gasshåndtak-design.

Å trekke gasspakene helt tilbake for å reversere motorene er nødvendig for å klare å bremse opp på en kort rullebane.

Men å gjøre det i lufta er meget risikabelt. Derfor er det også mekaniske sperrer for å hindre at det skjer.

Likevel var det dette som skjedde på et Widerøe-fly som var på vei fra Tromsø lufthavn Langnes til Sørkjosen lufthavn litt over klokka 19 tirsdag 21. februar 2006.

Bare tilfeldigheter forhindret at begge motorene ble ødelagt på Dash 8-100-flyet.

Derfor kunne flyet lande trygt igjen i Tromsø med én motor uten andre skader enn de materielle på den ene motoren.

– I mørke i denne høyden og avstand fra Sørkjosen er det lite sannsynlig at besetningen kunne gjennomføre en sikker nødlanding med bortfall av all motorkraft, skriver Statens havarikommisjon for transport (SHT) i sin rapport som først nå, mer enn seks år etter hendelsen, offentliggjøres.

Les også: 

Vingefeil koster to milliarder

Fortsatt ubesvarte spørsmål etter Stord-ulykken  

Løpske propeller

Ifølge rapporten ble Widerøes rute WIF922 utsatt for kraftig turbulens under nedstigning.

For å tilpasse flyets hastighet til den urolige luften reduserte fartøysjefen motorkraften ved å trekke kraftreguleringshåndtakene (Power Lever – PL) bakover for å sette krafttilførselen til laveste nivå (idle).

Men han dro spaken(e) for langt.

Uforvarende kom begge Power Levers bak Flight Idle, og dette ble ikke forhindret av de innebygde sperrefunksjonene. Resultatet ble at begge propellene fikk et ukontrollerbart høyt turtall.

For å komme inn i Beta-området må først en liten hendel (Release Triggers) løftes cirka fem millimeter opp for å oppheve en mekanisk sperre.
Uforvarende kom begge Power Levers bak Flight Idle, og dette ble ikke forhindret av de innebygde sperrefunksjonene. Resultatet ble at begge propellene fikk et ukontrollerbart høyt turtall.For å komme inn i Beta-området må først en liten hendel (Release Triggers) løftes cirka fem millimeter opp for å oppheve en mekanisk sperre. SHT

Propellbladene vred seg slik at angrepsvinkelen i forhold til relativ vind gikk mot null. Dette førte til at kraften som trengtes for å rotere propellen gikk mot null.

Det vil si at alt behov for kraftleveranse fra motoren forsvant og propellene ble omgjort til to vindmøller.

Dette skjedde i en situasjon der støv i cockpit ble kastet opp i luften og så ut som røyk i skinnet fra et av lysene som plutselig slo seg på, og det begynte å lukte olje. Samtidig gjorde støyen av propeller i overlydshastighet det vanskelig å kommunisere.

Ditto ubehagelig må det ha vært for de 17 passasjerene bak i kabinen:

For ifølge ferdsskriveren (FDR) har flyet på det meste krenget 58,4 grader til høyre og satt snuten 19,9 grader ned, samtidig som at turtallet på de to motorene økte fra rundt 900 til over 1 500 RPM.

Flyet tapte ikke mer enn 760 fots høyde før flygerne fikk kontroll på situasjonen.

På andre forsøk lyktes besetningen å gjennomføre prosedyrene for "propeller overspeed" og fikk kantstilt propellene (feather).

Les også:

Super Pumaen hadde alvorlig feil

Kollisjonsadvarsel fungerte dårlig på ulykkesflyet  

Mekaniske sperrer

For å hindre at en utilsiktet kommer inn i det såkalte Beta-området, har hver Power Lever sperre- og varselmekanismer. For å komme inn i Beta-området må først en liten hendel (Release Triggers) løftes cirka fem millimeter opp for å oppheve en mekanisk sperre (se bildet). Varselet er en lydalarm.

For å komme inn i Beta-området må først en liten hendel (Release Triggers) løftes cirka fem millimeter opp for å oppheve en mekanisk sperre.
For å hindre at en utilsiktet kommer inn i det såkalte Beta-området, har hver Power Lever sperre- og varselmekanismer. For å komme inn i Beta-området må først en liten hendel (Release Triggers) løftes cirka fem millimeter opp for å oppheve en mekanisk sperre (se bildet). Varselet er en lydalarm. SHT

Spørsmålet er hvorfor en rutinert besetning dro gasshåndtaket for langt bakover.

SHT har et par teorier, og ingen av dem peker i retning av noen flygerfeil:

Widerøflygerne lander rutinemessig på korte rullebaner som forutsetter at propellene like etter at landing settes i disc/revers for å sørge for rask nok oppbremsing.

– I utgangspunktet kan det derfor være forståelig at hendlene løftes utilsiktet fordi opphevelse av sperrefunksjonen er en rutinemessig handling som utføres flere ganger hver dag. Særlig kan en slik forklaring være forståelig når handlingen gjøres under et visst tidspress, som i det aktuelle tilfellet, skriver havarikommisjonen.

Videre påpekes det i rapporten at det kreves mer presisjon for å gripe rundt Power Levers uten at fingrene omslutter hendlene, enn det kreves for å gripe rundt hele håndtaket. Særlig er dette en faktor når flyet skakes av turbulens.

I denne perioden var g-verdiene helt nede i -1,077. Dette kan i utgangspunktet føre til et behov for å gripe ekstra hardt i håndtakene.

Hvis fingrene griper rundt hendlene vil massen til fartøysjefens høyre hånd i seg selv kunne gi nok kraft til å oppheve sperrefunksjonen ved en belastning på -1g.

– En kraft på 2 kg, som trengs for å passere Flight Idle, kan heller ikke sies å være en trygg forsikring mot at Power Levers kommer for langt bak. Særlig gjelder dette når flyet skakes kraftig i turbulens, skriver SHT.

Les også:

Én fallskjerm reddet fire liv

Girkassa er helikopterets akilleshæl  

Slettet cockpitopptak

Flyet ble bygget av deHavilland Canada (i dag Bombardier Aerospace) i 1993 og har serienummer 371.

LN-WIE hadde da hendelsen skjedde akkumulert 24 197 flytimer fordelt på hele 52 120 landinger.

Flyet var utstyrt med to  Pratt & Whitney PW 121-motorer. Den høyre motoren ble kassert etter denne hendelsen.

Selv om flyet var utstyrt med taleregistrator (CVR), klarte ikke SHTs kolleger i Farnborough å hente ut noe vettugt fra den aktuelle flygningen.

Sannsynligvis har opptaket blitt overspilt fordi flyet ble stående med strøm tilkoblet etter landingen i Tromsø, hvilket er i strid med regelverket.

Etter slike hendelser plikter flyselskapet å ta vare på opptakene i minst 60 dager.

Data fra ferdsskriveren var imidlertid inntakt.

Les også:

Ett tannhjul kostet 16 liv i Nordsjøen

Advarer mot dieselfly  

Dødsulykke i fjor høst

Havarikommisjonen påpeker at dette er én av flere lignende hendelser og ulykker hvor propellene på turboprop-fly har kommet inn i revers (Beta-området) i lufta. Dette gjelder flytyper som Embraer 120, Fokker 50, SAAB 340 i tillegg til Dash 8.

Så sent som i oktober i fjor havarerte et Dash 8-100 (registreringsnummer P2-MCJ,  Airlines PNG Flight 1600)  på Papua New Guinea. Den foreløpige havarirapporten peker på utilsiktet reversering i lufta som årsak til ulykken som kostet 28 liv.

En hendelse som har mye til felles med hendelsen på veg inn til Sørkjosen skjedde 1.april 1996 med en DHC-8-100 under innflyging til Quesnel i Canada.

I kraftig turbulens trakk besetningen Power Levers tilbake og det hørtes et kraftig smell. Høyre motor mistet effekten og besetningen valgte å stoppe motoren helt. Besetningen avbrøt deretter innflygingen og fortsatte til Williams Lake hvor de landet uten ytterligere problemer.

Ferdsskriveren viste at Power Levers under turbulens hadde blitt trukket bak Flight Idle-stoppene, og at propellene av den grunn hadde fått et turtall på over 1 500 RPM (maksnivå som ferdsskriveren kan vise), godt over det maksimalt tillatte på 1 210 RPM. Den ene girboksen ble ødelagt.

Les også:

100 år siden første flygning i Norge  

– Med vilje

Imidlertid hevder Bombardier at besetningen på det kanadiske flyet i 1996 trakk gasshåndtaket tilbake i beta-området med vilje og ikke ved et uhell:

– They believed this was an appropriate way to slow the aircraft during approach for landing, skriver flyrprodusenten i et brev til SHT.

Det har vært en viss faglig uenighet med SHT og de kanadiske kollegene i TSB som stoler mest på Bombardiers konklusjon.

Mens SHT mener det håndtaksmekanismen burde endres for å redusere risikoen for utilsiktet reversering i lufta, var responsen fra Canada at dette allerede er godt nok ivaretatt med dagens design.

Likevel ber SHT nå Transport Canada og EASA om å stille krav om at typesertifikatinnehaveren (Bombardier) utarbeider tiltak for å hindre at propellene kan få for høyt turtall ved utilsiktet betjening av Power Levers.

Widerøe har de siste par årene i første omgang installert nye varselsklistremerker og er i ferd med å sluttføre en modifisering der power lever må trekkes helt bak flight idle før sperrene oppheves.

Les også:

Spitfire-havariet er fortsatt en gåte

A380 vingeklipte CRJ700

Nær totalhavari etter slaps og glemsel

Lynrask luksusjet opp i flammer