I juli ble en arbeider på Goliat eksponert for gass i forbindelse med ventilering av hydrokarboner da en flammestopper måtte fikses.
På tross av dette satte det italienske oljeselskapet i gang den samme operasjonen måneden etter, uten sikre jobbanalyser i forkant.
Det endte med gass i luftinntaket på en kompressor, brutte sikkerhetsbarrierer, tap av kraft, full nedstengning, evakuering og tap av produksjon i milliardklassen.
Teknisk Ukeblad – og en rekke andre medier – har omtalt saken tidligere. I denne artikkelen forsøker vi å gå detaljert igjennom hva som skjedde på Goliat denne augustdagen.
- Goliat-ansatte varslet myndighetene: 12 dager senere kom ulykken de hadde forutsett
En trøblete start
Goliat-feltet, Barentshavet, sommeren 2016:
Det var sensommer på utsiden av Finnmarkskysten. Om bord på den gigantiske flyteren Goliat FPSO jobbet 120 personer for å sikre at olje leveres også fra Norges nordligste havområde.
Og det manglet ikke på arbeidsoppgaver. Helt siden Goliat kom fra verftet i Sør-Korea har det vært store mengder arbeid. Og etter hvert som løpende vedlikeholdsoppgaver ble ferdigstilt, dukket det opp nye utfordringer:
Kilometervis av kabler som måtte klippes. Systemer som ikke fungerte. Produksjonsstans. Alvorlige hendelser og samarbeidsproblemer. Påstander om ulovlig innleie. Utslipp av svarte kjemikalier og politietterforskninger.
Prosjektet har gått på saftige smeller: 16 milliarder over budsjett, en rekke dødsfall på verftet og kraftige forsinkelser. Oljeprisen halverte seg fra planlagt oppstart til reell oppstart. Det meste har gått galt.
Selskapet har hele tiden ligget noen steg etter, ifølge både rapporter fra Petroleumstilsynet og kilder Teknisk Ukeblad har vært i kontakt med. Også operatøren – oljeselskapet Eni – har innrømmet at det har vært utfordrende på Goliat.
Denne dagen – 26. august 2016 – skulle det gå galt igjen. Over 50 personer ble evakuert med helikopter. Produksjonen ble stoppet og var borte i om lag en måned, noe som tilsvarer produksjon for over en milliard kroner (med forutsetning om 100.000 fat om dagen, og oljepris på 50 dollar fatet).
Men hva var det egentlig som skjedde, rent teknisk, denne dagen?
- Regnskapets time: Regnskapets time: Marerittet fra Korea
Person ble påvirket av gass
Det var nesten helt på toppen av Goliat-flyteren det skulle utspille seg denne dagen.
Fra lagertankene på Goliat, der over 900.000 fat olje kan lagres, går det et system som skal ventilere overskuddsgass fra tankene og opp gjennom fakkelsystemet der gassen blir brent av.
Med fakkel på toppen, er det selvsagt lite ønskelig med gnister i rørsystemet. Man har derfor gnistfanger/flammestoppersystem for å hindre dette.
Den 24. juli ble det oppdaget at en flammestopper ikke fungerte som den skulle. Gnistfangeren skal ha vært tett.
Arbeidet med å reparere systemet ble gitt høy prioritet.
Seks dager senere – den 30. juli – ble det gjort et forsøk på gassfriing fra systemet.
Men jobben ble stoppet, rett og slett fordi det ble sluppet ut for mye hydrokarboner. En arbeider ble relativt kraftig eksponert for gassen.
– En person ble helt klart påvirket av hydrokarbonene i løpet av ventileringen. Granskningsteamet stiller spørsmål ved hvorfor dette ikke ble registrert i Synergi (avvikssystemet, red.anm) da dette helt klart ville hatt læringspunkter frem mot hendelsen den 26. august, heter det i en intern granskningsrapport.
På tross av hendelsen der arbeideren ble utsatt for hydrokarboner, satte Eni igjen i gang med en lignende operasjon om lag én måned senere. Det var her det gikk galt. Det ble ikke laget en såkalt SJA (sikker jobbanalyse) for arbeidet som skulle utføres. Det ble ikke engang diskutert behovet for en slik.
- Dette er unikt med Goliat: I morgen ankommer teknologikjempen Hammerfest
– Det stinket gass
Rundt klokka kvart på to denne ettermiddagen satte mekanikerne i gang med å skru løs boltene på flammestopperen. Det ble raskt indikert gass i området.
Deretter kom både HMS-koordinatoren og plattformsjefen som stanset operasjonen. Begge etterspurte en SJA – som altså ikke eksisterte.
– Det hadde riktignok blitt utført en skriftlig før-jobben-samtale, der arbeidslaget vurderte risikoen som akseptabel, ifølge Eni Norge.
Klokka fire var SJA-en – en mangelfull en som sådan – på plass.
– Den sikre jobbanalysen var kun gjort på personelleksponering. Ikke på området rundt. Et av læringspunktene fra hendelsen er å sørge for økt bevissthet og opplæring knyttet til SJA, sier kommunikasjonsdirektør Andreas Wulff i Eni Norge til Teknisk Ukeblad.
Han understreker at det ikke var snakk om mye gass.
– Systemet var ikke under trykk, og det var derfor ikke snakk om store mengder, sier Wulff.
I 20.30-tiden på kvelden – etter at dagskiftet gikk av vakt – fortsatte nattskiftet gassfriingen fra flammestopperen.
Klokka 22:08 gikk alarmen.
Gassen fra flammestopperen hadde spredt seg til såkalte ikke-eksplosjonsfarlige områder («safe areas»), der det anses som farlig å ha hydrokarboner.
– Det stinket gass, ifølge kilder Teknisk Ukeblad har vært i kontakt med.
Kommunikasjonsdirektør Wulff sier at vinden skapte en turbulens som gjorde at gassen gikk motvinds.
– Det var slik gassen havnet i luftinntaket, sier Wulff.
- Varslet storulykke i Barentshavet: Arbeidere på Goliat krevde at produksjonen skulle stenge
Den upålitelige alarmen
Alarmen som gikk klokka 22:08 bekreftet gass i luftinntaket på en gasskompressor i elevasjon 69000. Gassdetektorer noe høyere på plattformen – elevasjon 76000 – gikk samtidig og en automatisk nedstengning av plattformen ble rutinemessig satt i gang.
Sekunder senere gikk også en akustisk gassalarm lenger nede på plattformen, i stigerørsområdet R10, på elevasjon 44000. Denne akustiske alarmen har gått av tidligere, uten at det har vært ekte gasslekkasje, skriver Eni i sin granskningsrapport.
Dette kommer også frem av en minigranskning Eni gjorde i forbindelse med en hendelse den 8. juli samme år.
Detektoren var kjent for å avgi falske gassalarmer og overstyre annen viktig informasjon under beredskapssituasjoner, ifølge synergi-rapporter fra Eni, som Teknisk Ukeblad har sett.
I Enis granskningsrapport etter hendelsen 26. august, kommer det også frem at det er uenighet mellom beredskapsteamet og kontrollrommet om hva det er som egentlig har skjedd.
– Forståelsen av situasjonen var forskjellig mellom kontrollrommet og enkelte av medlemmene i beredskapsteamet. Kontrollrommet mente at den akustiske detektoren i R10 ble utløst etter støy fra en nedavstengningsventil, heter det i rapporten.
Andreas Wulff i Eni Norge sier til Teknisk Ukeblad at det ikke stemmer fullstendig.
– Det var ingen diskusjoner mellom beredskapsteamet og kontrollrommet under selve hendelsen. Uenigheten ble kartlagt i forbindelse med debrief og den påfølgende granskningen, ifølge Wulff.
Det er dog ikke dette som blir skrevet i rapporten.
– Jeg er enig i at det vanskelig kan leses på en annen måte, men uenigheten ble altså kjent i etterkant av hendelsen. Det var ikke diskusjoner om dette under beredskapssituasjonen.
– Uansett ville det ha vært irrelevant, da det er veldig klare kommandolinjer i en slik situasjon: Det er beredskapsledelsen som har ansvaret, den fulle oversikten og som tar beslutninger, sier Wulff.
En serie tekniske hendelser
Samtidig som alarmene gikk, mistet kontrollrommet funksjonen på halvparten av arbeidsstasjonene. Verken tastatur eller mus fungerte på tre av maskinene. Også dette har skjedd tidligere.
Følgende ting skjer klokka 22:08
- Bekreftet gass i luftinntaket på gasskompressoren
- Aktivering av automatisk nødnedstengning av plattformen
- Tre operatørstasjoner mister funksjon på tastatur og mus
- Dieselnødgenerator starter med saltvannskjøling
- Luftkompressor A&B stopper
- Luftkompressor C starter ikke
- Ingen luftkompressorer i drift – lufttrykket synker
- Personer sitter fast i heisen
- Stopper lasting av olje til Hilda Knutsen. Lasteslangen er fortsatt tilkoblet Hilda Knutsen
- Generell alarm
Dette var bare starten. Som følge av gassen som spredte seg, oppstod en hel kjede av hendelser, både som er helt etter boka og etter ønsket design, men også hendelser som i etterkant har vært nødt til å bli utbedret.
– I etterkant av hendelsen ble det avdekket behov for endringer og forbedringer. Noe av dette er quick fixes, mens andre ting er fortsatt under utbedring, sier Wulff til Teknisk Ukeblad.
Personell ble mønstret til livbåtene. Samtidig sviktet det tekniske på flere punkter.
Klokka 22:10 ble det annonsert hydrokarbonlekkasje over PA-anlegget.
– Det var ingen tvil om at det var gass i fri flyt. Det stinket gass, ifølge Teknisk Ukeblads kilder.
- Kommentar: «Verken fellesskapet eller industrien tåler flere skandaler finansiert gjennom skattesystemet»
– Ble tatt ut av livbåtene
Nedstengningen førte til at strøm fra land automatisk ble koblet ut, slik systemet skal.
– Dette er for å eliminere eventuelle tennkilder, ifølge Wulff.
Men da den den dieseldrevne nødgeneratoren startet, ble det trøbbel. Generatoren mistet kjølingen og varmen økte og økte, helt til man måtte kvele systemet.
Goliat gikk dermed automatisk over på batteri, slik at kritiske sikkerhetssystemer skulle fungere.
– Dette med nødgeneratoren var ett av hovedfunnene våre i granskningen. Vi stanset denne for å unngå en alvorlig skade på den. Det er nå utført en logikkendring som hindrer at nødgenerator mister kjøling i slike tilfeller, ifølge kommunikasjonsdirektøren.
Det ble besluttet at dersom ikke strømmen fra land kom tilbake igjen innen midnatt, måtte folk evakueres.
Mens folk satt i livbåtene, ble det ifølge granskningsrapporten uenighet mellom kontrollrommet og beredskapsteamet. Det førte til at folk ble hentet ut av livbåtene, selv om det fortsatt var en uavklart nødsituasjon.
I rapporten fra Eni heter det:
– Kontrollrommet kommuniserte til beredskapsteamet at de ikke var enig i at DSHA 1 (Defined Situation of Hazard and Accident) var over.
Kildene våre forteller at mens det fortsatt var gass på uønskede steder på plattformen, ble de sendt ut fra livbåtene.
– Da nedstengningen startet og alle gikk til livbåtene fungerte alt sammen egentlig veldig godt. Men plutselig begynte folk å bli tatt ut av livbåtene. Hele evakueringen ble avblåst og folk begynte å gå rundt i anlegget. Samtidig var røykdykkere fortsatt ute og lette etter gasskilden. De hadde bekreftet gass, ifølge kildene.
Kommunikasjonsdirektør Wulff sier at det ikke var noen diskusjoner mellom kontrollrommet og beredskapsteamet under hendelsen. Han sier også at det ble vurdert som trygt å forlate livbåtene.
– Beredskapsledelsen konkluderte med at situasjonen var avklart og at det var trygt å ta personell ut fra livbåtene. Slik jeg forstår det er beredskapsledelsen fortsatt trygge på at det var en riktig vurdering og at alt var under full kontroll. Det var konsensus i beredskapsledelsen om at det var trygt å ta folk ut av livbåtene, sier han.
- Gravde ned Goliat-kabel for nært veien: Flyttet veien i stedet for kabelen
Meldte ikke om gass i luftinntak
Senere på natten – rundt kvart på ett – gikk det første helikoptret til land med 12 personer. Halv to gikk neste helikopter. Til sammen ble det flydd fire turer med totalt 51 personer til land.
– Evakuering av personell ble igangsatt fordi man på det tidspunktet fremdeles var på batteridrift, og er i henhold til standard prosedyre. Evakuering ble avsluttet da kraftforsyningen ble gjenopprettet, ifølge Wulff.
Da det nærmet seg morgen, like før klokka fire på natta den 27. august, sendte plattformledelsen inn en varsling om hendelsen til norske myndigheter. Arbeidet på flammestopperen og hydrokarbonene som har kommet seg inn i de sikre områdene er ikke nevnt i meldingen til myndighetene.
Det som derimot blir meldt er at alarmen fra den upålitelige akustiske detektoren i R10 har gått igjen og har ført til strømstans. Som nevnt er dette en detektor som den norske tilsynsmyndigheten er klar over har gitt falske alarmer tidligere.
Oljeselskapet mener at det ikke var bevisst at man meldte inn den akustiske falske alarmen i stedet for den bekreftede gassalarmen.
– Det gikk tre alarmer i løpet av en fem-sekundersperiode. Førstemeldingen som ble sendt til Petroleumstilsynet var en helt kort, skjematisk avmelding om at gass var detektert og at plattformen mistet kraften og måtte evakueres, sier Wulff.
Petroleumstilsynet besluttet at de ikke ville granske hendelsen. Eni startet sin interne granskning, og oversendte mer informasjon i starten av september. Her kom det frem at det var et faktisk gassutslipp i forbindelse med arbeidet på flammestopperen som var årsaken til nedstengningen.
Det ble også oppgitt rater og volumer som indikerer at gassutslippet ikke ble ansett som farlig, og at faren knyttet til dette ble kategorisert som «grønn».
– Utilstrekkelig granskning
Ptil opplyser til Teknisk Ukeblad at de har slått seg til ro med informasjonen de har fått fra Eni angående denne saken, og at Eni har gjort det de skulle i forbindelse med hendelsen.
Men i et internt Eni-dokument Teknisk Ukeblad har sett – som er datert februar i år – kommer det frem at Ptil i forbindelse med et tilsyn på risikostyring, mener at den interne granskningsrapport ikke var god nok.
– Omfanget av granskningen var utilstrekkelig. Det er flere læringspunkter enn reflektert i rapporten. Ratene og volumene er ikke dokumentert, heter det i Enis oppsummering av Ptils observasjoner.
Wulff sier han ikke har mulighet til å kommentere dette før Petroleumstilsynet er ferdige med sin tilsynsrapport.
Ptil sier dog til Teknisk Ukeblad at de ikke har grunn til å betvile det som ble oppgitt i granskningsrapporten.
– Granskningsrapporten fra Eni inneholder en beregning av potensial for volum og total mengde gass. Vi har ingen grunn til å betvile denne. Våre fagfolk vurderer det også slik at dette utslippet ikke hadde potensial til å gi store mengder gass, sier pressetalskvinne Eileen Brundtland.
Hun sier at Ptil mener Eni håndterte denne saken korrekt.
– Basert på den informasjonen vi har om hendelsen, mener vi at Eni håndterte denne korrekt. Vi har ingen ytterligere bekymringer knyttet til saken og har derfor foreløpig ikke bedt om mer informasjon
– Hva er årsaken til at Ptil ikke valgte å granske denne hendelsen?
– I hovedsak gransker vi de mest alvorlige hendelsene, eller hendelser med særlig potensial for læring. Vi vurderer dette fra sak til sak. Dette var en hendelse med begrenset potensial, da det var små mengder gass som utløste alarmen. Eni valgte å evakuere etter føre-var prinsippet, fordi de så at de ville gå tom for strøm, ifølge Brundtland.
Hun sier at Eni fra første stund meldte om at en hydrokarbonlekkasje var en utløsende årsak til hendelsen.
– Etter det vi er kjent med var det ikke snakk om noen stor lekkasje, og vi valgte derfor å ikke granske. Evakueringen var først og fremst knyttet til bortfall av strøm. I den forbindelse ga vi et pålegg om drift av nødgenerator, koblet opp mot en tidligere strømsvikthendelse, sier Brundtland.
