MIKROFLYULYKKE HAVARIRAPPORT

De som kommer først til en flyulykke, risikerer å utløse livsfarlig rakettladning

Raketten pekte rett mot der det var naturlig å stå for redningspersonell.

Etter havariet var den udetonerte rakettladningen avdekket og med utskytingsretning i personhøyde. Rakettladningen er den runde sylinderen midt på bildet.
Etter havariet var den udetonerte rakettladningen avdekket og med utskytingsretning i personhøyde. Rakettladningen er den runde sylinderen midt på bildet. (Foto: SHK)

Raketten pekte rett mot der det var naturlig å stå for redningspersonell.

Det ballistiske redningsfallskjermsystemet står sentralt i undersøkelsen som Statens havarikommisjon (SHK) har gjennomført etter en mikroflyulykke i Meråker i Trøndelag 10. juli 2020.

Den ene av de to om bord omkom da flygeren mistet kontroll over flyet under innflyging til Øian flyplass.

Redningsskjermen ble ikke utløst verken i lufta eller på bakken, men undersøkelsen har avdekket at mangelfull merking kan utgjøre en trussel for dem som kommer først til havaristedet ved at systemets rakettladning blir utløst utilsiktet.

Samtidig kommer havarirapporten med nok en bønn om det jobbes mer med å bedre sikkerheten innenfor mikroflyvirksomheten.

Og nok en gang retter Havarikommisjonen kraftig skyts mot Luftfartstilsynet.

Les også

Kappet tretoppene

Ulykken skjedde i forbindelse med en flytypeutsjekk med et mikrofly av typen Savannah VG fra italienske ICP.

Instruktøren (71) omkom, mens eleven (57) ble lettere skadet.

Verken vær eller teknisk svikt er utpekt som noen potensielle medvirkende faktorer, men det er derimot gjengangerne overvekt og lavtflyging.

Eleven hadde kun sju timers erfaring siden han fikk mikroflybeviset et halvt år tidligere, og denne erfaringen var fra et lavvinget mikrofly, ikke høyvinget, og med kontrollene plassert på motsatt side. Også instruktøren hadde begrenset erfaring med denne flytypen, med kun tre timer fordelt på de siste fem årene.

På siste landingsrunde ble eleven instruert til å fly høyre medvindslegg, og å holde en flygehøyde lavere enn standard flygehøyde og flyplassens operative anbefaling. Det var da det gikk galt, og under innflyginga fløy de så lavt at de kappet flere grantretopper og deretter mistet kontroll og havarerte.

Mikroflyet hadde 15 prosent (70 kg) overvekt.

– Undersøkelsen har avdekket at det ble benyttet ikke-standard prosedyre under landingsrunden, og at flytypeutsjekken ikke var forberedt i henhold til mikroflyhåndboka. Videre avdekket undersøkelsen at det ikke er uvanlig med variasjoner i hva og hvordan de enkelte mikroflyinstruktørene lærer bort, skriver SHK i sin rapport.

ICP Savannah VG, LN-YZU. Foto: SHK/Privat

Ulykken ble varslet senere enn den hadde behøvd, ettersom de manglet mobiltelefoner og nødpeilesender slik at eleven måtte springe etter hjelp.

Hendelsesforløpet framstår altså ganske klart, og en stor andel av havarirapporten dreier seg om trusselen flyets installerte redningsskjerm kan utgjøre.

Siste utvei

Redningsfallskjerm, det som betegnes som «Ballistic Parachute Rescue System» (BRS), er et system som er konstruert for å redde liv. Det kan fungere som en siste utvei for å komme ut av en nødsituasjon.

– En rakettladning som utløses på bakken, vil imidlertid utgjøre en fare for alvorlig skade eller død for de som befinner seg innenfor rakettladningens utskytningsbane, påpeker Havarikommisjonen.

Systemet består av utløserhåndtak, seletøy integrert i flykroppen, rakett med pyroteknisk ladning og fallskjermpakke. Når håndtaket trekkes ned, skytes raketten ut og strammer seletøyet. Skjermen åpner seg deretter kontrollert og gradvis, og flyets hastighet framover bremses opp. Når alt har stabilisert seg vil flyet henge flatt under kalottskjermen og drive med vinden.

Den første gangen en slik redningsskjerm ble benyttet i Norden var 28. mai 2010. Alle fire om bord slapp uskadd fra det da et Cirrus SR20 på vei fra Stavanger lufthavn Sola til Jarlsberg flyplass i Tønsberg havnet i skyer med kraftig ising og turbulens. Flygeren utløste redningsskjermen slik at flyet krasjlandet i en ravine i Sirdalsheiene.

Mange nødetater har begrenset erfaring med flyulykker og er derfor ikke nødvendigvis kjent med at fly kan være utstyrt med redningsfallskjerm, og dermed heller ikke farene dette kan innebære. Raketten som var montert i ulykkesflyet LN-YZU, hadde utskytningsåpning i taket.

Siden flyet ble liggende på siden, pekte utskytningsbanen for rakettladningen mot området det var naturlig å stå for å løsne den skadede fra cockpit (se bilde øverst i artikkelen).

Dette var BRS av typen Magnum Light Speed Softpack 501, typegodkjent av Junkers Profly i Tyskland og produsert av Stratos 07 i Tsjekkia. Etter ulykken kontaktet Havarikommisjonen den tyske leverandøren for å innhente informasjon om hvordan raketten burde destrueres.

Junkers Profly anbefalte at profesjonelle burde ta hånd om raketten fra det havarerte flyet. Havarikommisjonen overlot derfor raketten til destruksjon i regi av politiets bombegruppe, kommer det fram i rapporten.

Les også

Utløst ved en feil i 2016

Havarikommisjonen viser til flere rapporter fra kolleger i andre land, blant annet Storbritannia og Sveits, som har omtalt faren ved BRS.

Det kan også utgjøre en fare for ambulanse- og redningshelikoptre: I 2007 nødlandet et Cirrus SR20 på vann på Grønland. Da redningshelikopteret nærmet seg, førte rotorvind til at småflyet kom i bevegelse og utløste redningsfallskjermen. Hadde helikopteret vært lavere, kunne skjermen fort ha blitt skutt opp i hovedrotoren, ifølge dem som utførte undersøkelsen.

Det finnes også eksempler fra Norge på risikoen disse rakettladningene kan utgjøre. Under demontering av en skjerm i 2016 ble ladningen utløst ved en feil som skadet både fly og bygningen det sto i. 

Mikroflyeieren kom fra hendelsen med en lett hjernerystelse, og forteller i NLF-rapporten at dersom rakettholderen hadde ligget i en annen retning, ville utgangen av hendelsen vært dødelig.

Ettersom halepartiet ofte blir minst skadd i flyulykker, anbefaler Havarikommisjonen at det må komme krav om BRS-varselmerker der.

Redningspersonell har heller ingen internasjonal eller nasjonal database å støtte seg til for å finne ut hvorvidt flyet har redningsfallskjerm installert, og må i dag derfor anta at det kan være en udetonert rakettladning om bord i alle havarerte småfly.

Den andre av tre sikkerhetstilrådinger handler om å etablere en slik database for blant annet å kunne avdekke om det finnes pyroteknisk utstyr om bord. 

Les også

Undres over Luftfartstilsynet

Bare tre måneder før ulykken i Meråker skjedde, publiserte Havarikommisjonen en rapport der de rettet kraftig kritikk mot det norske mikroflymiljøet og Luftfartstilsynet.

Det pågår også en undersøkelse av en mikroflyulykke på Kongsvinger 21. januar 2020 som også skjedde under flytypeutsjekk og landingsrunder. Også her omkom instruktøren. 

To dødsulykker med en måneds mellomrom i 2018 var den utløsende årsaken til at Norges Luftsportforbund (NLF) som strakstiltak suspenderte alle norske mikroflybevis inntil innehaver hadde gjennomgått en et nytt sikkerhetskurs.

NLF fikk ros for handlekraften, samtidig som at Havarikommisjonen påpekte at det er avgjørende med et kollektivt sikkerhetsløft i mikroflymiljøet for å redusere risikoen for at tilsvarende ulykker skjer igjen.

Ifølge SHK har overvekt og lavtflyging har vært medvirkende faktorer ved flere mikroflyulykker, og mener at det i mikroflymiljøet generelt har vært en stilltiende aksept for at slike bestemmelser brytes.

– Undersøkelsen har avdekket mangler både ved NLFs interne oppfølging av mikroflyklubbene og ved Luftfartstilsynets oppfølging av sine revisjoner av NLF, skrev SHK i april i fjor.

Det kan se ut som at manglene som her ble påpekt ikke har gjort altfor stort inntrykk på myndighetene:

– Havarikommisjonen undres over at Luftfartstilsynet ikke benytter rapportene og sikkerhetstilrådingene som har framkommet etter undersøkelser av de siste års dødsulykker med mikrofly ved tilsyn av NLF. Et risikobasert tilsyn vil sannsynligvis fordre det, skriver SHK i rapporten nå.

NLF har gjennomført en risikoanalyse, og planlagt risikoreduserende tiltak for å forbedre regelverket for praktisk utdanning og vedlikehold av instruktørkompetansen.

Luftfartstilsynet har delegert ansvaret for å drive mikroflyvirksomhet i Norge til NLF gjennom godkjenningen av sikkerhetssystemet for mikroflyging. 

SHK tilrår nå at Luftfartstilsynet gjør en tettere oppfølging av NLFs arbeid og påser at de identifiserte risikoreduserende tiltakene i skoleflyvirksomheten for mikrofly blir gjennomført.

Les også

Kommentarer (5)

Kommentarer (5)

Eksklusivt for digitale abonnenter

På forsiden nå