AW101-helikopteret veltet 24. november 2017, én uke etter levering.
AW101-helikopteret veltet 24. november 2017, én uke etter levering. (Johansen, Carina/NTB Scanpix)

AW101 REDNINGSHELIKOPTER

Tidspress og manglende opplæring bidro til at AW101-helikopteret veltet på Sola

Den endelige havarirapporten er ute.

Tidspress som følge av forsinkelser, kombinert med feil og mangelfull opplæring var medvirkende årsaker til at Luftforsvarets nye redningshelikopter veltet på Sola 24. november i 2017.

Det konkluderer Statens havarikommisjon for Forsvaret (SHF) i sin endelige rapport som ble offentliggjort tirsdag.

Dette var det første av de nye AW101-helikoptrene, og ulykken skjedde bare ei uke og fire treningsoppdrag etter at det ble fløyet fra fabrikken til 330-skvadronens hovedbase på Sola.

– Ingen plutselig eller ukjent teknisk feil ved helikopteret, bidro til hendelsen. En rekke menneskelige og organisatoriske faktorer medvirket til at hendelsen fikk utvikle seg uten at avvikene ble identifisert og korrigert, deriblant mangler i besetningens erfaring med og kunnskap om helikoptertypen, utilstrekkelig risikobevissthet, avvik fra sjekklisten, feil og mangler i opplæringen og en upresis sjekkliste, skriver SHF.

Hendelsesforløpet

Hendelsen skjedde under bakkekjøring av helikopterets motorer etter en
kompressorvask.

Dette er noe som gjennomføres rutinemessig med AW101
etter flyging i salte miljøer.

Denne dagen skulle helikopteret ikke fly, og det var derfor nødvendig å bakkekjøre motorene i minst fem minutter etter kompressorvasken.

AW101 (nærmest) skal erstatte Sea King som redningshelikopter i 330-skvadronen. Foto:  Per Erlien Dalløkken

Flygerne startet opp helikopterets tre motorer og satte motor to og tre til å akselerere rotoren. Omtrent da rotoren nådde full hastighet, forlot venstre hovedhjul asfalten, og helikopteret vippet over på sin høyre side.

Et forsøk på å motvirke bevegelsen ved bruk av stikka («cyclic stick»), hadde liten effekt. Flygerne stengte av motorene så snart det ble klart for dem at helikopteret kom til å velte, og marshaller (bakkepersonell) løp vekk fra helikopteret. Rotoren hadde fortsatt stor hastighet da den traff asfalten, og store og små biter av rotoren ble revet løs og kastet omkring.

– At ingen ble truffet av rotorbitene skyldtes delvis flaks, men også at marshaller valgte riktig retning å løpe i da helikopteret veltet, skriver SHF.

Undersøkelsen har vist at helikopterets kollektiv sto i en høyere posisjon enn normalt da rotoren ble akselerert.

Norsk AW101 på sin første norgesvisitt våren 2017. Foto: Eirik Helland Urke

– Rotorbladene hadde dermed en vinkel som var egnet til å produsere mye løft. Fordi rotoren ble akselerert av to motorer i stedet for én, kom den opp i full hastighet. Kreftene fra hovedrotoren og halerotoren var da tilstrekkelige til å velte helikopteret, heter det i rapporten.

Havarikommisjonen tror ikke vinden spilte noen vesentlig faktor. Ingen av de to personene om bord kom til skade.

På tross av omfattende skader, ble det 27. september 2018 besluttet at helikopteret skal repareres og settes tilbake i drift.

For høy kollektiv

Ettersom dette er et nytt helikopter, hadde de to flygerne kun henholdsvis 13,1 og 26,2 timers erfaring på typen, der kun en halvtime hadde skjedd siste 30 dager.

Ifølge rapporten er det ingen ting som tyder på at noen av de involverte var stresset eller manglet hvile den aktuelle dagen. Tvert imot tyder opptakene fra cockpit, på taleregistratoren («cockpit voice recorder», CVR) på at det ble gjort grundige forberedelser. 

AW101

Lengde: 22,83 m

Høyde: 6,66 m

Rotordiameter: 18,60 m

Kabinvolum/areal: 29 m3/15,3 m2

Motorer: (3 x CT7-8E)

Takeoff-kraft: 3 x 1 884 kW (3 x 2 527 shp)

Maksimal avgangsvekt: 16.000 kg

Tomvekt: >5500 kg

Maksimal marsjhastighet: 150 knop (277 km/t)

Makshøyde: 15.000 fot

Hover IGE: 10.850 fot

Standard drivstofftanker: 5135 l

Liten/stor ekstratank: 649/1389 l

Maks rekkevidde tre motorer: 735 nm

Maks rekkevidde to motorer: 810 nm, 6 t 50 min utholdenhet

Klatreevne: 8,5 m/s (1680 ft/min)

Når kollektiven står i nøytral stilling, kalt «minimum pitch on ground» (MPOG), er rotorbladene vinklet slik at de produserer tilnærmet null løft selv om rotoren er i bevegelse. 

Den utløsende årsaken til ulykken var at «kollektiven», håndtaket som kan regulere vinkelen på alle hovedrotorbladene (kollektivt), sto høyere under akselerasjonen av rotoren enn den er ment å gjøre, som følge av at flygerne valgte å ikke gjennomføre full oppstartsprosedyre.

Rapporten peker på flere gode grunner til at de ikke fulgte sjekklista og fikk kollektiven ned til MPOG.

To motorer i stedet for én                               

I rapporten kommer det fram at de norske flygerne ikke har blitt lært opp til at bakkeprosedyrer med rotoren igang skulle utgjøre noen risiko. Man var lært opp til å ha stor tillit til at helikopterets systemer gjorde oppstarten trygg og kontrollert.

– Flygerne lærte for eksempel å akselerere rotoren uten å ha en hånd på kollektiven; automatikken ville holde kollektiven på plass, akkurat som automatikken ville begrense motorpådraget under akselerasjonen, skriver SHF.

Manglende erfaring bidro for eksempel til at AW101s relativt lave fysiske kollektivplassering gjorde at flygerne ikke umiddelbart gjenkjente stillinga som kritisk høy.

En annen medvirkende årsak var at rotoren ble akselerert med to motorer i stedet for én. Dette beskrives i rapporten som et resultat av feil og inkonsekvent opplæring, manglende systemkunnskap og upresis dokumentasjon. Konsekvensen var at rotoren nådde full hastighet til tross for den ekstra motstanden de vinklede rotorbladene skapte.

– Langvarig dårlig kontinuitet i flygingen og systematisk lite fokus på bakkerisiko, medvirket til lav risikobevissthet rundt bakkeoperasjoner og at avvik fra sjekklisten skjedde uten tilstrekkelig risikovurdering. Dersom alle punkter i sjekklisten var blitt fulgt, ville kollektiven blitt plassert i MPOG, og helikopteret ville ikke veltet, konkluderer havarikommisjonen.

Svakheter i utdanninga

Det vies også et eget kapittel til det som framstår som oppsiktsvekkende svakt undervisningsopplegg fra leverandørens side, Leonardo Helicopters (LH). Det pekes på utdatert materiale, instruktører med lite fersk kunnskap om de nyeste systemene og at de norske flygerne måtte bruke en dansk prosedyretrener i påvente av en oppegående norsk versjon. Cockpiten i danske EH101 har et helt annet oppsett enn de norske AW101-612.

– Treningsrapportene viser at det har oppstått usikkerhet og mistillit rundt
undervisningsopplegget til LH og rundt den informasjonen som ble formidlet, skriver SHF.

Også kursmateriell i forbindelse med trening i simulator skal av de norske flygere ha blitt vurdert som villedende og direkte feil. Sjekklista som ble brukt her blir karakterisert som «mangelfull, umoden og uegnet for det norske besetningskonseptet».

Også etter den såkalte konverteringsflygingen, gjennomført i England sommeren og høsten 2017, rapporterte personellet om tilsvarende svakheter ved dokumentasjonen, altså at den var mangelfull, utdatert eller selvmotsigende. I såpass stor grad at det reduserte besetningens mulighet til å håndtere problemer som måtte oppstå i helikopteret.

Tidsplanen for denne flyginga tok ikke høyde for det dårlige været man fikk, noe som både medførte tidsnød og at noen turer ble fløyet i vær som egnet seg lite for læringsmålet for turen.

– Totalt sett var utsjekkene preget av marginale forutsetninger på flere områder, med mangel på helikopter- og instruktørressurser som de mest
fremtredende, heter det i havarirapporten der det fremmes hele tolv sikkerhetstilrådinger (se faktaboks).

SHFs sikkerhetstilrådinger

1) Opplæringen personell ved Luftforsvarets avdeling OT&E AW101 mottok ved
konvertering til AW101-612, etterlot kjente og ukjente kompetansemangler hos
personellet. Dette medvirket til velten av helikopter #0268 og utgjør en vedvarende risiko for nye uønskede hendelser.
SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, gjennomgår kvaliteten på opplæringen som Luftforsvarets personell mottar fra eksterne leverandører, og sikrer at aktiviteten er tilpasset den enkeltes kompetansenivå.

2) Personellet ved Luftforsvarets avdeling OT&E AW101, opplevde at den tekniske
dokumentasjonen for AW101-612 ikke holdt tilstrekkelig kvalitet. Både reelle svakheter
ved dokumentasjonen og manglende tillit til den, øker operativ risiko. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell/Luftkapasiteter, gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre at kvaliteten på dokumentasjonen gir grunnlag for tillit hos personellet og trygge operasjoner.

3) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med kollektiven over minimum pitch on ground. At sjekklisten ikke viser en tydelig sammenheng mellom sentrering av kontrollene og akselerasjon av rotoren, kan ha bidratt til at flygerne ikke var bevisst i situasjonen om viktigheten av å sjekke at
kontrollene er sentrert før rotoren akselereres. SHF tilrår at Leonardo Helicopters gjør endringer i flight reference cards for AW101-612, som sikrer at kontrollenes posisjon sjekkes i umiddelbar forkant av rotorakselerasjon.

4) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med to motorer. Utformingen av sjekklista for akselerasjon av rotoren (flight reference card 11), bidro til at to motorer ble brukt. SHF tilrår at Leonardo Helicopters gjør endringer i flight reference cards for AW101-612, slik at det kommer tydelig frem i forbindelse med sjekklisten Rotor acceleration at rotoren skal akselereres med én motor.

5) En nødvendig betingelse for at AW101-612 #0268 veltet, var at rotoren ble akselerert med kollektiven over minimum pitch on ground. Da akselerasjonen var i gang, var det ingen barrierer som skulle hindre rotoren i å nå full hastighet. SHF tilrår at Leonardo Helicopters vurderer muligheten for å implementere en teknisk
løsning som hjelper besetningen i et AW101-612 med å unngå å akselerere rotoren med
høy kollektiv når helikopteret står på bakken.

6) I anskaffelsesprosjektet for AW101-612 redningshelikopter har det vært utstrakt bruk av direkte kommunikasjon mellom NAWSARH og Luftforsvarets avdeling OT&E AW101. Dette skapte støy og merarbeid for OT&E og reduserte muligheten til å fokusere på flysikkerhet. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre at kommunikasjon mellom NAWSARH og Luftforsvaret følger formelle, hensiktsmessige rutiner.

7) Elementer ved organiseringen av Luftforsvarets avdeling OT&E AW101, bidro til en situasjon med vedvarende høy arbeidsbelastning og et lite konstruktivt samarbeidsklima ved avdelingen. Disse utfordringene var store nok til å utgjøre en trussel mot flysikkerheten. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, vurderer rammene for
hvordan avdelinger som opererer luftfartøy kan plasseres i organisasjonen og sikrer at
OT&E AW101 organiseres på en måte som gir avdelingen kapasitet til å ivareta sine
pålagte oppgaver uten at det går ut over flysikkerheten.

8) Mangel på effektivt tilsyn og kontroll bidro til at Luftforsvarets avdeling OT&E AW101 fikk store utfordringer med å håndtere et uoversiktlig risikobilde. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som militær luftfartsmyndighet, sikrer at OT&E AW101 blir prioritert for kontroll og tilsyn i samsvar med de behov avdelingen har for ekstern
kvalitetssikring og etterprøving, inkludert faglig kvalitetssikring av programmet for
operativ test og evaluering.

9) Beslutninger i styringsgruppen for anskaffelsesprosjektet for AW101-612
redningshelikopter, påvirker muligheten Luftforsvaret, herunder OT&E AW101, har til å håndtere risiko og usikkerhet. SHF tilrår at Justis- og beredskapsdepartementet som prosjekteier, i samarbeid med Forsvarsdepartementet, etablerer en styringsmodell for prosjektet som sikrer at
beslutninger som påvirker forsvarssektorens rammer og oppgaver i prosjektet, har en
tydelig og troverdig forankring i forsvarssektoren.

10) Det var ikke radiokontakt mellom besetningen på AW101 #0268 og Sola lufthavn før og under hendelsen. Dette kunne under andre omstendigheter ført til betydelig forsinket respons fra lufthavnens brann- og redningsmannskaper. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, etablerer prosedyrer for radiokontakt mellom luftfartøyer og brann- og redningsressurser i situasjoner der radiokontakt ikke er påkrevet, men kan være av betydning for sikkerheten.

11) På den sivile delen av Stavanger lufthavn Sola, er det tatt i bruk et varslingssystem med varslingsknapper som monteres på hangarveggene. At det ikke er montert knapper på Luftforsvarets hangarer, kunne under andre omstendigheter ført til betydelig forsinket respons fra lufthavnens brann- og redningsmannskaper. SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, sørger for at
varslingsknapper blir montert på Luftforsvarets hangarer på Sola og på eventuelle andre baser og flystasjoner der dette er et alternativ.

12) Forskjellige flytyper kan kreve forskjellig tilnærming til brann- og redningsarbeid. Mangel på slik informasjon kan både øke risikoen for brannmannskapene og vanskeliggjøre slukke- og redningsarbeidet.
SHF tilrår at sjef Luftforsvaret som operatør av Forsvarets luftfartøyer, tilser at brann- og
redningsmannskaper som skal respondere på hendelser med Forsvarets luftfartøyer, har nødvending informasjon om og opplæring på de aktuelle luftfartøyene.

Kommentarer (4)

Kommentarer (4)

Eksklusivt for digitale abonnenter

På forsiden nå