Etter slike hendelser vil man gjerne finne ut hvorfor regler og prosedyrer ble brutt. Man er ute etter å finne ut hvem som gjorde feil, og det er en menneskelig og forståelig handling. Dessverre bidrar det lite for å forstå hvorfor de involverte handlet som de gjorde. Skal vi godta at de med fare for sitt og eget liv neglisjerte regler og prosedyrer? Eller er det mer hensiktsmessig å prøve å forstå hvorfor de valg som ble tatt fremstod som logiske, tilstrekkelige – ja, til og med gode, av dem som var involvert i hendelsen?
Havarikommisjonen offentliggjorde for kort tid siden granskingsrapporten etter kollisjonen mellom fregatten Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen for snart ett år siden. Kollisjonen skyldtes et komplekst samspill mellom uheldige omstendigheter, feiltolkninger og dårlige valg.
Dårlig egnet
Nokså forutsigbart blir konklusjonene møtt med kritikk av at dette bidrar til å pulverisere ansvarsforhold og at noen må «stå til rette» for den ulykksalige hendelsen. Det er en dypt menneskelig reaksjon etter en alvorlig ulykke, at et alvorlig utfall må skyldes like alvorlige og grove feil. Noen må kort og godt både få og ta ansvaret.
Dessverre er rettslige etterspill og eventuelle straffereaksjoner dårlig egnet til å forstå hvorfor ulykken kunne skje og hvordan vi kan forhindre lignende ulykker i fremtiden. En rettssak og eventuelt fellende dom er simpelthen et stumpt slagvåpen, der vi heller trenger innsiktens finkirurgi. Det strider også mot fornuften at en eventuell straffereaksjon skulle ha mer preventiv virkning enn det utfallet av en stor ulykke har.
Rettsprosesser grovt utilstrekkelig
Eventuelle rettsprosesser etter hendelsen vil gå sin gang, og jeg har ingen mening om hva utfallet av dem burde bli. Mitt anliggende er at dette er et grovt utilstrekkelig virkemiddel både for å forstå ulykken og forebygge lignende ulykker i fremtiden. For å få til dette, må vi dykke dypere inn i det som mange vil peke på som den egentlige årsaken til ulykken: Menneskelige feil.
For hvis vi er skeptiske til konklusjonen om at mannskapet gjorde valg som man mener de måtte ha forstått ville sette dem i stor fare, hva er da grunnen til at de handlet som de gjorde? Det er ikke en urimelig antagelse at veldig få går på jobb for å gjøre en dårlig jobb – og i alle fall ikke når det kan få dem drept. Så hvorfor begås da tilsynelatende uforklarlige feilhandlinger og valg? Svaret på det spørsmålet høres nesten banalt ut når det er skrevet helt ut, men er ikke desto mindre sant: Fordi der og da, slik situasjonen utspilte seg, fremstod disse handlingene og de valgene som ble tatt, som de logiske og rasjonelle valgene.
Fordummende
Menneskelige feil brukt som samlebetegnelse er en grov forenkling, ja – faktisk fordummende når vi skal forstå ulykker av denne typen. Som leder og ansvarlig, er det vanvidd å tro at du forvalter et ellers perfekt og sikkert system, som kludres til av mennesker som begår feil og ikke følger prosedyrer og standarder. Det overforenkler hvordan ansatte kontinuerlig balanserer målkonflikter, krysspress og kompleksitet i det daglige arbeidet.
Fremfor alt trenger vi å forstå at menneskelige feil er noe vi ser i ettertid, når vi vet utfallet. Denne etterpåklokskapen forvandler en kompleks hendelse med mange mulige utfall, til en enkel og lineær historie med to utfall. Det var mulig å velge feil eller riktig. Da tar vi ikke hensyn til at hjernen vår ubevisst forsøker å lage orden i kaos. I ettertid overdriver vi rett og slett vår evne til å vurdere hvor sannsynlig et gitt utfall var med den kunnskapen vi hadde når situasjonen utfoldet seg.
Må forstå hendelsen på «innsiden»
Å rette granskingen mot å forstå hvordan situasjonen utfoldet seg, handler ikke om å pulverisere ansvar – overhodet ikke. Men å finne ut hva som gikk galt og i forlengelsen av det, hvilke regler og prosedyrer som ble brutt er trivielt. Det bringer oss ikke nærmere til å forstå hvorfor disse handlingene fremstod som logiske og tilstrekkelige på det kritiske tidspunktet. Vi må forstå hvordan hendelsen så ut på «innsiden», mens den utfoldet seg. Og det av en veldig enkel grunn. Det som virket logisk for de involverte å gjøre, vil kunne fremstå på samme måte for andre i lignende situasjoner.
Kunstig intelligens gir smartere bruk av tang og tare
