KNM Helge Ingstad

Her er konklusjonene fra Havarikommisjonens rapport om KNM Helge Ingstad

Første delrapport om KNM Helge Ingstad-ulykken.

Første delrapport om KNM Helge Ingstad-ulykken.

I dag, ettårsdagen for kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Bergen, la Havarikommisjonen frem sin første delrapport om ulykken.

Rapporten er en knusende dom over Sjøforsvaret og manglende kompetansekrav og prosedyrer.

Fregatten ble tilnærmet totalskadet i kollisjonen natt til 8. november i fjor. Delrapporten tar for seg det som skjedde frem til og med kollisjonen og ser i første rekke på menneskelige faktorer.

Feiloppfatning er rotårsaken

Feiloppfatning hos mannskapet på KNM Helge Ingstad er rotårsaken til ulykken. Avtroppende vaktmannskap fortalte påtroppende mannskap på brua at lyset forut var Sture-terminalen.

Avdelingsdirektør Dag S. Liseth i Statens havarikommisjon for transport. Foto: Eirik Helland Urke

– Skal man forstå ulykken, kommer man ikke utenom begrepet situasjonsforståelse og «confirmation bias» – det vil si at den første oppfatning befester seg som et faktum, sier avdelingsleder Dag S. Liseth i Statens havarikommisjon for transport til Teknisk Ukeblad.

Dermed fortsatte fregatten seilasen i 17 knop og hadde fokus på de tre nordgående fartøyene. Det var syv personer på brua, derav en vaktsjef under opplæring og en vaktsjefassistent. Mannskapet trente på navigasjon og spesielt optisk posisjonering.

– Det var ingen om bord i fregatten som hadde oppfatning av at det var noen fare. De trodde de hadde kontroll, sier Liseth.

Derfor så ikke mannskapet noen grunn til å benytte de tekniske hjelpemidler de hadde om bord, blant dem radar og AIS.

– Det var mange muligheter til å hindre ulykken, men det sviktet i flere ledd, sier Liseth.

Da hendelsen utviklet seg og losen om bord på Sola TS begynte å reagere, var det for sent, all den tid vaktsjefen på fregatten fortsatt trodde lysene fra Sola TS var et stasjonært objekt.

Rapporten er svært kritisk til Sjøforsvaret for mangelfulle krav og prosedyrer til opplæring av mannskap og deres erfaring. Kystverket går heller ikke helt fri. Liseth er temmelig klar i talen:

– Sjøtrafikksentralens primæroppgave er å ha kontroll. Der sviktet det, sier Liseth.

Hovedfunnene

Statens havarikommusjon for transport lister opp 11 punkter med feil, mangler og uklare forhold som gjelder Sjøforsvaret og mannskap på fartøy. Rederiet og tankskipet er gjenstand for bare tre kritiske merknader, som blant annet påpeker hvor uheldig det er å seile med dekkslys ut fra terminalen og at kommunikasjon på bro med los burde vært bedre.

SHT lister opp seks punkter med forbedringspotensial for Kystverket og Fedje sjøtrafikksentral. Blant annet pekes det på at trafikkovervåkingen var mangelfull. Kystverket hadde ikke etablert tilstrekkelig tilpasset utøvelsen av sjøtrafikksentraltjenesten. Kystverket hadde heller ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking.

Her er hovedfunnene i rapporten, som peker på flere årsaker til kollisjonen:

  • Organisering på Broen: Mannskapet på broen hadde mindre erfaring enn tidligere, fordi de hadde blitt klarert raskere til å jobbe på fregatten. Dette bidro til at de for sent oppdaget av Sola TS var et fartøy på kollisjonskurs, og ikke et stasjonært objekt slik de først trodde.
  • Dekksbelysning på tankskipet: Det var vanskelig for mannskapet på Helge Ingstad å identifisere Sola TS som et fartøy fordi det var vanskelig å se tankskipets navigasjonslanterner og signallampe på grunn av tent dekksbelysning på tankskipet.
  • Kystverkets trafikkovervåkning: Kystverket hadde ikke gjort nok for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Manglende overvåking gjorde dermed at trafikklederen ved Fedje sjøtrafikksentral ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse og oversikt over sitt virkeområde.
  • Passiv AIS. KNM Helge Ingstad hadde skrudd av AIS-senderen sin, som identifiserer skipet. «Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon», skriver Havarikommisjonen.

– Det har vært en svært omfattende undersøkelse og det har vært nødvendig å dele opp rapporten i to, uttalte direktør William J. Bertheussen i Statens havarikommisjon for transport under pressekonferansen.

Arbeidet til Havarikommisjonen har vært så omfattende at de har sett seg nødt til å dele rapporten i to, for å kunne levere noe gjennomarbeidet innen fristen. Den neste delrapporten vil ta for seg det som skjedde etter kollisjonen, blant annet hvorfor vann kunne trenge gjennom flere vanntette skott og vil i første rekke se på tekniske forhold.

Vil ikke kritisere tankskipets manøvrering

Tidligere kjemikalieskipskaptein Anders Penna påpekte overfor TU i går at tankskipet burde orientert seg bedre om trafikkbildet før det la fra kai. Da kunne tankskipet gått over fjorden og lagt seg lenger til styrbord. Det ville gitt bedre rom for passerende trafikk på vei sørover.

KNM Helge Ingstad. Havarikommisjonens rapport. 8. november 2019
Kristian Haugnes, seksjonsleder sjø i Statens havarikommisjon for Forsvaret. Foto: Eirik Helland Urke

Kristian Haugnes, seksjonsleder sjø i Statens havarikommisjon for Forsvaret, SHF, vil ikke kritisere tankskipets manøvrering.

– Et tankskip ønsker ikke å gå på tvers av fjorden. Det er ikke trafikkseparasjon i Hjeltefjorden, sier Haugsnes til Teknisk Ukeblad.

På spørsmål om navigasjonslyset på Sola TS var synlig eller om det ble skjult av dekkslyset på Sola TS, sier Haugsnes følgende.

– Hvis mannskapet på brua hadde sett etter navigasjonslys, ville det vært mulig.

Hun peker på feilaktig situasjonsforståelse.

– De så rett og slett ikke etter navigasjonslys, all den tid de trodde det var lyste fra oljeterminalen, sier Haugsnes.

En rekke sikkerhetstilrådinger

Havarikommisjonen fremmer 15 sikkerhetstilrådinger etter kollisjonen. Ni av dem er tilrådinger til Sjøforsvaret:

  • Sjøforsvaret bør etablere kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon.
  • Sjøforsvaret bør vurdere karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosessene for vaktsjefer, sett opp mot Sjøforsvarets bemanningskonsept for fregatter. Dette med tanke på å sikre et tilstrekkelig kompetanse- og erfaringsnivå.
  • Sjøforsvaret bør etablere systematisk samhandlingstrening for hele brobesetningen.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå og revidere styrende dokumentasjon for brotjenesten.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå og forbedre systemet for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå bruken av AIS, og etablere kompenserende sikkerhetstiltak ved bruk av AIS i passiv eller kryptert modus.
  • Sjøforsvaret bør i samarbeid med Kystverket, gjenoppta og formalisere samarbeidet om å utarbeide og implementere retningslinjer for bruk av Warship AIS som hjelpemiddel i
  • Sjøforsvaret bør tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, samt i øvrige norske sjøtrafikksentralers tjenesteområder etter behov.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå eget driftskonsept slik at sikkerhetsstyring og operative behov blir sammenholdt som styringsparametere.
  • Sjøforsvaret bør installere VDR på Sjøforsvarets fartøyer.

I tillegg kommer kommisjonen med tilrådinger til både Forsvarsdepartementet, rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A, Sjøfartsdirektoratet og Kystverket

  • Forsvarsdepartementet bør innføre, særlig for sikkerhetskritiske funksjoner, en ordning som gir Sjøforsvaret en systematisk oversikt og positiv kontroll med hviletiden. I tillegg bør det settes krav om kompenserende tiltak i tilfeller hvor man går ut over rammene for hviletid som er satt i den sivile forskriften.
  • Rederiet bør etablere sikkerhetstiltak for bruk av dekksbelysning, som sikrer at belysningen ikke kommer i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.
  • Rederiet bør gjennomgå og forbedre praksis for brosamarbeid og sikker navigasjon med los om bord.
  • Sjøfartsdirektoratet bør adressere næringen generelt med hensyn til at bruk av dekksbelysning kan komme i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.
  • Kystverket bør gjennomgå og forbedre trafikkovervåkingen, med hensyn til bemanning, oppgaver og tekniske hjelpemidler.
  • Kystverket bør gjennomgå og forbedre praksis og rutiner for trafikkinformasjon.

Blir ikke reparert

I kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og Sola TS fikk fregatten en stor flenge i siden som gjorde at den tok inn vann. Ved hjelp av slepebåter ble skipet dyttet på grunn for å hindre at det sank til bunns. Her ble Helge Ingstad sikret med vaiere.

Natt til 13. november røk imidlertid flere vaiere, og etter kort tid lå mesteparten av fregatten, som kostet rundt 4 milliarder kroner, under vann.

I mars ble marinefartøyet hevet, løftet opp på en lekter og fraktet til Sjøforsvarets hovedbase på Haakonsvern. Den ble senere flyttet til Coast Center Base på Ågotnes i påvente av hva som skal skje videre.

I sommer bestemte regjeringen at de ikke vil reparere KNM Helge Ingstad. Beregninger viser at det vil koste 12 til 14 milliarder kroner å reparere fartøyet, mens det vil koste 11 til 13 milliarder kroner å bygge et nytt, tilsvarende fartøy.

Konstruksjonsfeil og misforståelse

Havarikommisjonen kom 29. november i fjor med en foreløpig rapport om ulykken.

Kommisjonens foreløpige analyse var da at ingen enkelt handling eller hendelse ledet til fregattulykken, og at den skyldes flere faktorer og omstendigheter. Den slo fast at:

  • KNM Helge Ingstad forvekslet lysene fra tankskipet med lysene fra oljeterminalen, og trodde derfor at de ikke kunne svinge til styrbord.
  • En sikkerhetskritisk svakhet gjorde at vann kunne spre seg i skipet gjennom hule propellaksler.
  • Det var vaktskifte på broen like før ulykken.

Fire personer er mistenkt

Tre personer har fremdeles status som mistenkt i saken – losen på tankskipet Sola, vaktsjefen på KNM Helge Ingstad og operatøren ved trafikksentralen på Fedje. I tillegg vil Politiet nå avhøre kapteinen på Sola TS.

– Vi vil avhøre en fjerde person som mistenkt. Det er kapteinen på «Sola TS», sier politiadvokat Ole Bjørn Mevatne i Vest politidistrikt til NRK.

– Bildet som har dannet seg etter hvert, gjør det naturlig at han får mistenktstatus, sier Mevatne.

Politiadvokat Ole Bjørn Mevatne sa til VG tidligere denne uken at de også vurderer foretaksstraff mot Forsvaret og Kystverket etter ulykken.

Staten saksøkte også fem dager etter kollisjonen rederiet Twitt Navigation Ltd., som eier TS Sola. Neste høst går rettssaken der skyldansvaret for kollisjonen skal fastsettes. Forsvarsdepartementet og rederiet er uenige om hvem som har skylden for skipskollisjonen.

Staten har blant annet ventet på konklusjonene til Havarikommisjonen.

– Staten avventer de undersøkelser som nå pågår før vi kan ta endelig stilling til ansvar. Dette er også noe av bakgrunnen for at saken først skal behandles neste høst, uttalte advokat Ole Kristian Rigland hos Regjeringsadvokaten til Teknisk Ukeblad tidligere i høst.

Saken oppdateres.

Les også

Kommentarer (49)

Kommentarer (49)

Eksklusivt for digitale abonnenter

På forsiden nå