Ulykkesflyet ET-AVJ tar av fra Ben Gurion lufthavn i Tel Aviv i Israel i februar.
Ulykkesflyet ET-AVJ tar av fra Ben Gurion lufthavn i Tel Aviv i Israel i februar. (Foto: LLBG Spotter, CC BY-SA 2.0)

BOEING 737 MAX - ET302

Flygerne om bord i ET302 kjempet mot Boeing 737 Max-flyet fra første stund

Boeing-sjefen: – Det skal aldri skje flere MCAS-relaterte ulykker.

Torsdag formiddag presenterte transportminister Dagmawit Moges den etiopiske havarikommisjonens foreløpige rapport etter ET302-ulykken.

Detaljene i den 33 sider lange rapporten gir et bilde av to flygere som hadde problemer fra like etter at flyet hadde tatt av, og som kjempet mot flyets automatiske systemer i seks minutter før de måtte gi tapt.

Boeing 737 Max 8-flyet styrtet like etter avgang fra Addis Abeba i Etiopa søndag 10. mars. Alle 157 om bord mistet livet.

Fire MCAS-aktiveringer

Mens selve avgangen framsto som normal, gikk det bare noen sekunder før den venstre AoA-sensoren (angrepsvinkel) begynte å sende fra seg feilinformasjon (74.5° versus 15.3° på høyre side). I tillegg var det ulike verdier for høyde og lufthastighet på venstre og høyre side.

«Stick shaker» aktiverte og fortsatte å vibrere for det meste av flygningen. Vibrasjonssystemet er ment som advarsel om at flyet befinner seg i minimumhastighet og er nært ved å steile. Noe som altså ikke var tilfelle.

  Foto: Fra den foreløpige ET302-rapporten

Ferdsskriverutskriften viser at Max-flyets såkalte «Manoeuvring Characteristics Augmentation System» (MCAS) tre ganger styrte flyet mot bakken.

Ettersom dette er en foreløpig rapport, inneholder den ingen analyser av hendelsesforløpet og de medvirkende faktorene til at flygningen endte katastrofalt. Her presenteres dataene fra ferdsskriver og taleregistrator.

Boeing-bulletin fra 6. november 2018. Foto: Fra den foreløpige ET302-rapporten

Slik rapporten forklarer hendelsesforløpet i ET302 minner det veldig om JT610. Men det er en vesentlig forskjell. Mens besetningen i Lion Air tilsynelatende ikke var kjent med MCAS og hvordan systemet virket, ser det ut som om Ethiopian Airlines-flygerne utførte de tiltakene som er beskrevet av flyprodusenten for å motvirke såkalt «runaway horizontal stabilizer trim» og som ble presentert dem og andre Max-brukere ei drøy uke etter ulykken i Indonesia.

(forts) Boeing-bulletin fra 6. november 2018. Foto: Fra den foreløpige ET302-rapporten

De skrudde av elektrisk trim («stab trim cut-out») og forsøkte fysisk å betjene det manuelle trimhjulet, uten å lykkes. Da de skrudde på elektrisk trim igjen, 32 sekunder før havariet, aktiverte MCAS igjen, for fjerde og siste gang. Flyet stupte i bakken med 40 grader nese ned-stilling og med så høy energi at de to CFM Leap-1B28B1-motorene ble funnet begravd cirka ti meter under bakken.

– Dette vil aldri skje igjen

I sin respons til den foreløpige rapporten uttaler Boeing-sjef Dennis Muilenburg at det ikke er noen tvil om at MCAS aktiverte på grunn av feil AoA-informasjon, i både Lion Air Flight 610-  og Ethiopian Airlines Flight 302-ulykken.

Men der etiopiske myndigheter og flyselskapet i sin framlegging av rapporten gikk langt i å frikjenne flygerne, og brukte mye tid og plass på å argumentere for at besetningen gjorde alt riktig og i tråd med prosedyrene, er det en litt annen tone fra Boeing-sjefen.

Han snakker om at feilaktivering av MCAS kan føre til mer arbeidsbelastning i en cockpit som allerede er et «high workload environment». Han påpeker at luftfartshistorien viser at de fleste ulykker skyldes en kjede av hendelser, noe som også er tilfelle i denne saken. Han viser til at Boeing har løsningen på å bryte hendelseskjeden. Det innebærer å gjøre forbedringer på hvordan systemet aktiveres og fungerer, og hvordan systemet håndterer feil sensordata.

– Vi tar oss tid for å forsikre oss at softwareoppdateringen blir gjort riktig. I tillegg til trening og nytt opplæringsmateriell vil oppdateringen eliminere risikoen for utilsiktet MCAS-aktivering og vil forhindre at det skjer MCAS-relaterte ulykker i framtida, sier Muilenburg.

1. april meldte amerikanske luftfartsmyndigheter, FAA, at de forventer å få Boeings oppdaterte 737 Max-software inn til godkjenning i løpet av de kommende ukene. FAA har også opplyst at de setter ned et internasjonalt ekspertpanel der de i samarbeid med andre myndigheter og organer skal gå gjennom hele flykontrollsystemet samt sertifiseringsprosessen.

Boeing-sjefen kommenterer den foreløpige rapporten

Kommentarer (79)

Kommentarer (79)

Eksklusivt for digitale abonnenter

På forsiden nå