Alle åtte om bord omkom da et russisk Mi-8 AMT-helikopter gikk i sjøen utenfor Barentsburg 26. oktober 2017.
– Ulykken skjedde etter tap av visuelle referanser. Sammenstøtet med havoverflaten var med liten energi, og alle om bord var i stand til å evakuere helikopteret. Ingen av de ombordværende hadde egnet overlevelsesutstyr for å berge seg i det kalde vannet, skriver Statens havarikommisjon for transport (SHT) i sin havarirapport som ble publisert torsdag.
Ett år siden Barentsburg-ulykken: Nå har helikoptrene bedre sikkerhetsutstyr
Ber om krav til nødutstyr
Den endelige havarirapporten er i tråd med de foreløpige rapportene som kom henholdsvis én måned og ett år etter ulykken, der det ikke var gjort funn som indikerer noen teknisk svikt på helikopteret.
Helikopteret landet sannsynligvis ganske flatt i Isfjorden, med lav eller ingen hastighet framover, da det nærmet seg hjemmebasen ved Barentsburg på vei fra Pyramiden. Dette er en indikasjon på tap av visuelle referanser i dårlig sikt med påfølgende tap av kontroll over helikopteret. SHTs undersøkelse viser at de hadde påbegynt innflygingen selv om sikten var vesentlig mindre enn det som var satt som minima.
Dessverre var helikopteret verken utstyrt med nødflytemidler eller redningsflåter. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter, eller hadde på seg flytevester, slik at det var små overlevelsesmuligheter for besetningen og dens passasjerer. Det er nettopp dette punktet én av fire sikkerhetstilrådinger tar sikte på å rette opp for framtida:
Dagens nasjonale regelverk stiller ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn ti minutters flytid (tre minutter for énmotorshelikoptre).
– Undersøkelsen viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre. Vi tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder, og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard, skriver havarikommisjonen.
Avvik på Heerodden-basen
Helikopteret var fra helikopterselskapet Convers Avia JSC og hadde fløyet på oppdrag for gruveselskapet Trust Arktikugol. To av sikkerhetstilrådingene går til Convers og den russiske luftfartsmyndigheten SCAA.
Selskapet bes om å gjennomføre en systematisk revisjon av sin organisasjon på Heerodden, etter at undersøkelsen har avdekket flere avvik fra selskapets prosedyrer ved denne basen. SCAA bes om å påse at dette blir gjort.
Eksempler på avvik er underskridelse av værminima, ikke korrekt gjennomført ferdighetsprøve for en flyger utført i oktober 2017 og lokalt innført beskyttelse av golvet i helikopteret i form av løse og tunge gummimatter som kunne ha komplisert evakuering av helikopteret.
Ferdsskriver gikk tapt
Ferdsskriveren (FDR) på ulykkeshelikopteret var ikke utstyrt med undervanns akustisk sender (ULB), men dette har siden ulykken kommet som et krav. Ferdsskriveren, plassert på halebommen, ble dessuten smadret av et rotorblad i ulykken, slik at dataene ikke var mulig å redde. Havarikommisjonen vil likevel ikke anbefale produsenten om en alternativ plassering av ferdsskriveren basert på denne ene ulykken.
Dataene fra taleregistratoren ble derimot berget, men det er ingenting i lydopptakene heller som indikerer at det oppsto noen teknisk feil på helikopteret. Kommunikasjonen de siste ti sekundene før ulykken var preget av at flygerne var utsatt for sanseillusjoner (spatial desorientering), ifølge rapporten.
Det er videre brukt data fra en portabel gps-enhet (Garmin 695C) som understøtter hendelsesforløpet, der flydataene viser at hastigheten de siste minuttene ble redusert fra rundt 200 til 13 kilometer i timen. Faktisk har havarikommisjonen også fått bruk for data fra Norsar-sensorene som både har stadfestet ulykkestidspunkt og understøttet at helikopteret hadde svært liten hastighet før nedslaget i vannet.
Havarikommisjonen kan ikke se bort fra at flygerne ønsket å fortsette til hjemmebasen som planlagt, i stedet for å innrette seg etter værforholdene som hadde forverret seg og snu eller fly til Svalbard lufthavn. «Plan continuation bias» eller «get-home-itis» er en kjent risikofaktor, eller syndrom, som har bidratt til mange fatale ulykker på verdensbasis, påpekes det i rapporten.
Tre Mi-8-ulykker på Svalbard
Ulykkeshelikopteret var produsert i april 2013 og hadde loggført mindre enn 500 flytimer på ulykkestidspunktet.
Siden 1991 har til sammen 13 mennesker omkommet i tre Mi-8-ulykker på Svalbard. Havarikommisjonens undersøkelser konkludert med at heller ikke de to forrige dødsulykkene skyldtes teknisk feil på helikoptrene.
Begge ulykkene tilskrives at besetningene mistet visuelle referanser under marginale værforhold. Det gjelder både 27. mars 1991, da et Mi-8 havarerte på vei til Pyramiden og tok livet av to av de tre om bord, og ulykken på Kapp Heer-basen 30. mars 2008 der tre mistet livet.
.jpg)
Ferdsskriveren på Svalbard-helikopteret plassert slik at den ble smadret i krasjen
