Av Jon Espen Skogdalen, medlem Deepwater Horizon Study Group. Visiting Fulbright Scholar, Department of Civil and Environmental Engineering, University of California Berkeley. PhD-student ved Universitetet i Stavanger.
I februar 2009 holdt daværende direktør i BP, Tony Hayward, en bedriftspresentasjon hvor han vektla behovet for videre nedbemanning og økt effektivitet. Han avsluttet presentasjonen med å påpeke at de neste to årene ville bli utfordrende. Han fikk så altfor rett.
20 april 2010 reiste et utvalg ledere i BP til borerriggen Deepwater Horizon for å feire syv år uten personulykker. Samme kveld antente en utblåsning på riggen og førte til at elleve mennesker døde, sytten ble skadet og riggen sank.
I de to påfølgende månedene prøvde eksperter fra hele verden å få kontroll over brønnen på 1500 meters havdyp. Til tross for en massiv oljevernaksjon med bruk av enorme mengder oppløsningsmidler og hundretalls av påsatte branner, forårsaket utblåsningen den verste miljøkatastrofen i USAs historie. Røyken har nå lagt seg. Hva ser vi?
Kommisjon
8. november 2010 presenterte den Obama-utnevnte kommisjonen de foreløpige resultatene. Kommisjonen innledet med å fortelle at ulykken ikke skyldes en enkeltavgjørelse eller en teknisk feil.
De fortsatte videre med å fortelle at granskningsgruppen foreløpige ikke hadde avdekket at økonomi hadde blitt prioritert foran sikkerhet.
Svært mange i media, forskning og oljeselskaper har prøvd å forklare ulykken nettopp ut fra disse forholdene.
Romfart
Det har i flere tiår vært kjent at Mexicogulfen har store oljereserver, men det er kun de siste årene at teknologien har gjort det mulig å bore på de enorme havdypene og formasjonene.
Boring i Mexicogulfen sammenlignes med romfart. Det er utfordringer knyttet til seismikk, boremarginer, sandsteinformasjoner, høyt trykk, høy temperatur og strømmer. Boring på dypt vann krever derfor kontinuerlig problemløsing.
BP og et fåtall andre operatører ble ansett for å være eksperter på å kontrollere disse usikre forholdene. Til jobbene brukte de topp moderne rigger som Deepwater Horizon. Mannskapet var generelt svært erfarent. Rigg og mannskap satte i 2009 verdensrekord i dypvannsboring.
Endringer
De vanskelige boreforholdene i Mexigogulfen krevde stadige endringer i planer og fortløpende kunnskapsoverføring fra tidligere og parallelle prosjekter. Problemer måtte løses fortløpende, prosedyrer måtte utarbeides og risiko måtte balanseres. I dette systemet glapp det.
Farer og barrierer ble ikke forstått, og risikoen ble ikke vurdert i tilstrekkelig grad. Mangelfull endringsledelse, uklar rolleforståelse og manglende involvering av fagekspertise er bakenforliggende årsaksforhold. Dette er forhold som gjerne forklares ut fra sikkerhetskultur, og på samme måte som oljebransjen er internasjonal, ser det også ut til at årsaksforholdene til ulykker er de samme verden rundt.
Basert på likhetene kan det stilles spørsmål om oljebransjen står ovenfor en systematisk risiko som krever nye metoder for å kontrolleres.
Fragmentert
Den teknologiske utviklingen og strategier om kjernetjenester har ført til at oljebransjen består av et utvalg leverandører som hver for seg er eksperter på enkelttjenester og produkter.
På Deepwater Horizon var BP operatør. Transocean var riggeier og stilte med driftspersonell. Halliburton utførte oppgaver knyttet til sementering baserte på egenutviklede produkter og tjenester. Utblåsningssikkerhetsventilen (BOP) var produsert av Cameron.
Alle var ifølge kommisjonen aktører i forbindelse med den mest sentrale oppgaven som sviktet, nemlig sementering og sikring av brønnen. I et slikt komplisert samarbeid med mange aktører synes det å være en skjevfordeling i forhold til hvem som har ansvar, hvem som har ekspertise og hvem som utfører oppgaven.
Det er også vanskelig å fastslå hvem, og i det hele tatt om noen, hadde full oversikt. Ettertiden har også vist at det fort blir fingerpeking mellom partene når årsaks- og ansvarsforholdene skal avklares.
Moderne
Deepwater Horizon var utstyrt med de mest moderne databaserte sikkerhetssystemer relatert til overvåking av brønn, avstenging av brønn, frakobling av rigg, kraftforsyning, deteksjon og varsling av mannskap. Under ulykken sviktet alle disse systemene helt eller delvis.
I høringer etter ulykken har det kommet fram at feil i enkelte av systemene har vært kjent i lengre tid. Feil i software i sikkerhetskritisk utstyr er en kjent problemstilling. I mange tilfeller ufarliggjøres denne type systemer med at de er sviktsikre, altså at hvis de feiler så skal de gå til trygg tilstand, for eksempel at en ventil stenges.
BOP-en på Deepwater Horizon var såkalt sviktsikker. For flere av systemene, for eksempel; brønnkontroll, digital posisjonering og kraftforsyning, er sviktsikre systemer en myte: Enten fungerer systemene etter hensikten, eller så oppstår det en kritisk situasjon.
De moderne databaserte systemene har gjort det mulig å utføre boring på store havdyp, men de innfører også nye farer. Opplæringen som blir gitt i de nye systemene er gjerne av noen dagers varighet, og deretter med videre praktisk trening om bord på rigg.
Det er en kjent problemstilling at ulykker skjer i brytningsfasen mellom gamle arbeidsmetoder og ny teknologi, og det bør stilles spørsmål om dypvannsboring har foregått i en slik brytningsfase hvor prosjektene i tillegg var svært kompliserte og med mange parter involvert.
Kultur
Flere internasjonale oljeselskap har i ettertid forklart kommisjonen hvordan de jobber med å unngå ulykker. De vektlegger at de jobber i henhold til interne internasjonale retningslinjer som tilfredsstiller ulike lands krav.
De jobber også med å skape en selskapskultur på tvers av landegrenser som vektlegger sikkerhet. Oljeboring er internasjonal, og rigger reiser mellom alle verdensdeler. USA hadde et detaljert og delvis utdatert regelverk. Det kan være at dette hadde liten betydning siden de involverte selskapene uansett skulle følge egne retningslinjer.
Mer bekymringsfullt var mangelen på inspeksjoner og sanksjonsmuligheter. Deepwater Horizon-ulykken har vist viktigheten av en aktiv tilsynsmyndighet med kompetanse, oversikt, proaktiv holdning og vilje til å sanksjonere.
Tilretteleggere
Oljeselskapene fungerer som tilretteleggere som bringer sammen forsikringsselskaper, banker, boreentreprenører, underleverandører, myndigheter og infrastruktureiere. Ved store utviklingsprosjekter er det vanlig å balansere risikoen ved at andeler selges og byttes.
Kontrakter utarbeides hvor ansvar forflyttes mellom aktørene. Deepwater Horizon-ulykken har vist hvor komplisert samarbeidsformen er, og det vil ta mange år i rettssalene før enkelte av ansvarsforholdene er avklart. Således kan det trekkes paralleller mellom finans- og oljebransjen.
Finansbransjen har jobbet aktivt med å avdekke systematisk risiko, og et mye benyttet verktøy er stresstester. Deler av den metodikken bør være aktuell også for oljebransjen. Det vil også være svært viktig at vi benytter sjansen til å lære av nestenulykker, og Petroleumtilsynet sendte derfor et viktig signal ved å kreve en mer omfattende granskning av hendelsen på Gullfaks C.
Åpenhet
Deepwater Horizon-ulykken har på kort tid ført til store endringer i regelverk og organisering av tilsyn i USA. Amerikanske myndigheter har iverksatt omfattende granskninger av hendelsen, og har en aktiv debatt om fortløpende resultater.
Prosessen er preget av stor åpenhet. Det gjør at også vi kan lære av ulykken. Oljebransjen er internasjonal, og risikoen kan være systematisk.
