Det tilbakevendende temaet om sikkerhetskultur i mikroflyvirksomheten her til lands står i sentrum i en rapport som Statens havarikommisjon (SHK) publiserte torsdag.
Den ene av de to om bord omkom da et mikrofly havarerte under landing på den 700 meter lange gressbanen på Gjølstad flyplass i Kongsvinger 21, januar 2020.
Flyet tippet rundt
Ulykken skjedde i forbindelse med en utsjekkstur, og SHK mener instruktørens manglende erfaring på flytypen og lav kontinuitet bidro til at flygerne endte opp i en situasjon der de etter landing verken klarte å stoppe eller ta av på den gjenværende rullebanen.
De mistet kontrollen i et forsøk på å få flyet i lufta igjen, traff sine egne to biler som sto parkert for nære rullebanen og endte opp på et jorde der flyet tippet over på ryggen.
– Det ble ikke fløyet en standard landingsrunde, sjekklister ble ikke brukt, flaps ble ikke satt for landing og flyet landet halvveis inn på rullebanen, skriver Havarikommisjonen.
I rapporten legger SHK til at flyturen ikke var planlagt i tilstrekkelig grad og manglet en grundig briefing av viktige momenter som landingsrunder, landingsteknikk, siktepunkt og avbrutt landing. Det var heller ikke gjort en vurdering av egne ferdigheter før turen ved bruk av NLF/Sportsflyseksjonens sikkerhetskort.
Raskt fly
Flyet var et franskkonstruert Dyn Aéro MCR01-ULC, bygget av tidligere eier i 2004. Dette er et toseters, lavvinget, mikrofly i karbonfiber.
Ifølge SHK er flytypen i mikroflymiljøet kjent for å være en avansert modell med god akselerasjon og høy maksfart. Dette eksemplaret var i tillegg utstyrt med en trimmet motor på 100 hk og propell med variabel bladvinkel og var utstyrt med elektrisk flaps. Både instruktør og elev var mest vant til sakteflygende og mindre responsive høyvingede fly med fast bladvinkel på propellen.
Vraket ble undersøkt av SHK på Kjeller uten at det ble funnet noen teknisk feil. Heller ikke værforholdene var noen medvirkende faktor.
Først og fremst stiller SHK seg undrende til at verken instruktør eller elev fant det naturlig med en grundig gjennomgang av både øvelsene som skulle gjennomføres, landingsrunden og landingsteknikk før turen, ifølge rapporten.
«Rustne»
Spor på rullebanen og elevens forklaring tyder på at de landet cirka 450 meter inn på banen og dermed hadde kun 250 meter igjen til oppbremsing.
Lite erfaring, manglende bruk av sjekkliste og ønsket om å lande raskt fordi de havnet i turbulens beskrives som medvirkende årsaker til at de glemte å sette ut flaps.
Overvekt har vært medvirkende faktorer til flere mikroflyulykker, og også i dette tilfellet kan dette ha bidratt til manglende stigeevne under forsøket på en såkalt «go-around». Hadde de i stedet fortsatt nedbremsinga, hadde konsekvensene sannsynligvis vært mindre alvorlige.
Eleven og instruktøren var godt kjente og hadde gjennomført tre flyturer kort tid etter at eleven kjøpte flyet i oktober 2019.
SHK mener at flygernes, spesielt instruktørens, ferdighetsnivå og begrensede erfaringsnivå på flytypen er en vesentlig medvirkende faktorer til at ulykken kunne skje. Det hadde gått nesten tre måneder siden forrige tur og totalt hadde begge pilotene svært få timer på typen.
Det betyr at begge kan beskrives som «rustne», ifølge Havarikommisjonen som også mener at de to flygernes alder kan ha spilt inn negativt. Instruktøren var 71 år og eleven 78 år.
Sikkerhetstilråding
Kort oppsummert mener Havarikommisjonen at ulykken føyer seg inn i rekken av mikroflyulykker der flyger og instruktør ikke har tilstrekkelig erfaring og kompetanse, og der manglende etterlevelse av regelverk bidrar til ulykken.
Statens havarikommisjon (SHK) tilrår at Norsk Luftsportforbund (NLF) Sportsflyseksjonen etablerer nye krav til typeutsjekk og kontinuitet for instruktører på mikrofly
I havarirapporten om en mikroflyulykke i Meråker i Trøndelag 10. juli 2020, der også instruktøren omkom, tilrådde SHK at Luftfartstilsynet gjør en tettere oppfølging av NLFs arbeid og påser at de identifiserte risikoreduserende tiltakene i skoleflyvirksomheten for mikrofly blir gjennomført.
Nå skriver SHK at NLF/Sportsflyseksjonen i løpet av 2021 har utarbeidet flere konkrete planer for kvalitetssikring innen skolevirksomheten, og at mye av dette er inkludert i det nye sikkerhetssystemet som er revidert og sendt til Luftfartstilsynet for godkjenning i oktober 2021.
Kommentarer (0)