Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gransket en ulykke på ett av Griegs "Open hatch" bulkskip der to personer ble bevisstløse da de skulle peile lasten.
På grunn av uheldig design var det svært lite oksygen i rommet der peilingen foretas. To personer miste bevisstheten, men ble reddet ut og sendt til sykehus.
Omfatter mange skip
SHT har identifisert samme design og mulige problem på de 14 skipene Grieg Shipping har av samme type. Det gjelder skipene i klasse H, I, J og K, det vil si som har navn med Star og deretter navn med en av disse bokstavene.
SHT har ingen myndighet til å pålegge ombygging, men det skal mye til om anbefalingene til kommisjonen ikke følges.
Ulykken skjedde da Star Ismene skulle losse kobberkonsentrat utenfor Nantong ved Shanghai 16. desember 2008. Det 198 meter lange skipet hadde et mannskap på 21 om bord. Det er bygget i Japan i 2000. Skipet har 11 lasterom på totalt 55 285 m3, og en dødvekttonnasje på 46 428 tonn.
Mistet bevissthet
To inspektører og to fra skipets mannskap skulle sammen peile last og bunkerstanker før lossing. Det var da lasten i lasterom 7 skulle peiles ulykken skjedde.
Ifølge SHTs rapport, er peilerørene plassert i lukkede rom mellom karmene på de store lastelukene. Adkomsten til disse rommene går fra gangpassasjen på styrbord side, via et repos i nedgangen til lasterommet og derfra opp i rommet mellom lastelukene.
2Lite 0
For å komme til peilerørene mellom lasterom nr. 6 og 7 åpnet dekksreparatøren nedgangsluken til lasterom nr. 7, som var lastet med kobberkonsentrat, og gikk ned sammen med skipsagenten. Nede på reposet mistet dekksreparatøren bevisstheten. Måling gjort etterpå vist at oksygennivået i rommet var nede i 5,9 prosent.
SHT gir fire anbefalinger på bakgrunn av ulykken i desember 2008. To av dem retter seg til rederiet, blant annet med forslag om å vurdere ombygging samt å gjennomgå sikkerhetsstyringssystemet.
Tilsyn får råd
En tilråding er rettet til Sjøfartsdirektoratet om å vurdere å innføre krav om at det skal gjøres risikoanalyser i designfasen slik at løsninger som medfører store operasjonelle utfordringer kan unngås.
Den fjerde anbefalingen er rettet til DNV som sertifikatutsteder. SHT mener DNV bør vurdere prosessen for utstedelse og verifikasjon av sikkerhetssertifikater. DNV må kunne forsikre seg om at sikkerhetsstyringssystemene er tilpasset de enkelte rederiene og skipene.
SHT berømmer rederiet for godt samarbeid i granskingen av ulykken.
Les hele rapporten her.
Her er tilrådingene:
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/28T
Star Ismene er designet slik at adkomsten til rommene mellom lastelukene går via reposene i nedgangene til lasterommene. Generelt er lasterom å betrakte som lukkede rom som det kan være farlig å entre, og dette innebærer i praksis at tilgjengeligheten til disse rommene er redusert ved nødssituasjoner, og i forhold til rutinemessige oppgaver. SHT tilrår rederiet å foreta designendringer slik at det ikke er nødvendig å entre nedgangene til lasterommene for å komme til rommene mellom lastelukene på Star Ismene og eventuelt andre av rederiets skip med samme arrangement.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/29T
Star Ismene er, i likhet med andre av rederiets skip, designet med et anlegg for ventilasjon og tørking av lasterommene, der gangpassasjer og andre rom som benyttes av besetningen også benyttes som luftekanaler for lasterommene. Luftkvaliteten i disse rommene vil variere fra å kunne være god til å kunne være helsefarlig avhengig av om luker og dører er åpne eller lukket, om ventilasjons- og tørkeanlegget er i drift eller ikke og lastens egenskaper. Ettersom denne kompleksiteten ikke er adressert i sikkerhetsstyringssystemet har skipets besetning ikke vært bevisst på hvilke deler av skipet som til enhver tid er å betrakte som lukket rom.
SHT tilrår rederiet å gjennomgå sikkerhetsstyringssystemet slik at det tilpasses det skipsspesifikke. Dette kan inkludere risikoanalyser basert på designet. På grunnlag av analysene bør det vurderes om det er behov for designendringer eller om det kan innføres operative prosedyrer og andre tiltak som ivaretar besetningens sikkerhet.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/30T
Valget av design bærer preg av å løse behovet for ventilasjon og tørking av last, men uten at det er blitt tilstrekkelig vektlagt at systemet skal opereres på en måte som ivaretar besetningens sikkerhet. I henhold til skipssikkerhetsloven skal skip prosjekteres, bygges og utrustes på en slik måte at det gir betryggende sikkerhet for liv og helse, men verken byggeforskriften eller andre forskrifter gitt i medhold av loven stiller krav om at rederiet skal gjennomføre risikoanalyser under prosjekteringsfasen. Konsekvensen av dette kan være at effektive sikkerhetsbarrierer ikke bygges inn og at personsikkerhet dermed i for stor grad blir avhengig av organisatoriske forhold knyttet til operasjon av skipet.
SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å vurdere å innføre krav om at det skal gjøres risikoanalyser i designfasen slik at løsninger som medfører store operasjonelle utfordringer kan unngås.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/31T
Tilsynsmyndigheten gjennomførte revisjoner av rederiets og skipetssikkerhetsstyringssystem uten å avdekke at styringssystemet ikke håndterte de operasjonelle utfordringene som følger av skipets spesielle anlegg for ventilasjon og tørking av lasterommene. På bakgrunn av revisjonene fikk rederiet og skipet utstedt sertifikater som verifikasjon på at sikkerhetsstyringssystemet var funnet i overensstemmelse med kravene i ISM-koden selv om systemet ikke var tilstrekkelig skipsspesifikt.
SHT tilrår Det Norske Veritas å vurdere prosessen som ligger til grunn for utstedelse og verifikasjon av ISM-sertifkater med sikte på å identifisere og iverksette tiltak som gir DNV som tilsynsmyndighet bedre muligheter til å avdekke avvik fra forutsetningen om at sikkerhetsstyringssystemene skal være tilpasset de enkelte rederiene og skipene.
