Slik så Rolls-Royce Trent 972-84-motoren ut etter nødlandingen.
Slik så Rolls-Royce Trent 972-84-motoren ut etter nødlandingen. (Foto: ATSB)

QANTAS QF32

Flygerne hadde 100 meter rullebane å gå på da de måtte nødlande med eksplodert motor og 469 ombord

Kapteinen på Qantas Flight 32 forteller om den dramatiske nødlandingen med A380 i 2010.

To høye smell og et fly som umiddelbart avbryter klatringen og flater ut.

Det var åpenbart uhyggelig å være passasjer eller besetning om bord på Qantas Flight 32 den 4. november 2010.

For det ble kjapt klart for de fleste hva som forårsaket smellene. Både bildene fra det halemonterte kameraet og utsikten på babord side var illevarslende: Innerst på vingen hang restene av en motor som hadde eksplodert. På vingen var det to relativt store hull, og bak strømmet det drivstoff. 

Denne uka besøkte kapteinen på flygningen, Richard de Crespigny, Flyoperativt forum på Gardermoen for å fortelle om den dramatiske hendelsen og hvordan han og resten av mannskapet lyktes med å få samtlige 469 om bord hjem igjen uten skader.

Mye av hans budskap handler om verdien av trening, erfaring, teamwork og lederskap som sikkerhetsbarrierer mot at det ikke går fullstendig galt når eksempelvis en motor går i lufta og samtidig setter en rekke flykritiske systemer ut av spill.

Richard de Crespigny har skrevet en prisbelønnet bok om QF32. Her signerer han et eksemplar for Walter Schwyzer som selv er en kjent foredragsholder om flysikkerhet. Foto: Per Erlien Dalløkken

– Jeg har hørt dem som sier at det er så mye lettere å fly passasjerfly i dag enn før. Det mener jeg er helt feil. Ja, det er mye automatisering, men samtidig er dette enormt komplekse maskiner. I motsetning til sjåfører på en bil, kan ikke vi svinge til siden og stoppe dersom noe streiker. Vi trenger flygere som kjenner flyet inn til kjernen. Hvis ikke reduseres evnen til å gjenvinne kontroll og vi blir mindre motstandsdyktig mot slike hendelser, sier de Crespigny.

«Kenguruen er borte»

Det var perfekte flyforhold denne høstmorgenen på Changi lufthavn i Singapore. 29 grader i lufta og skyfri himmel. QF32 hadde landet etter sin flygning fra London og tilbragte to timer på Changi før det fortsatte mot Sydney etter å ha fylt 106 tonn drivstoff.

Flyet var et Airbus A380-842, verdens største passasjerfly som hadde blitt satt i drift for første gang tre år tidligere. Det australske selskapet Qantas tok i bruk sitt første høsten 2008, og det var nettopp dette, med navnet Nancy-Bird Walton (VH-OQA), som fløy denne ruta. Om bord befant det seg 29 besetningsmedlemmer og 440 passasjerer.

Fire minutter etter avgang hadde flyet akkurat klatret 7.000 fot over den indonesiske øya Batam da det utenkelige skjedde. En av de fire Rolls-Royce Trent 900-motorene gikk i oppløsning, og sendte deler gjennom vinge og skrog og ødela samtidig en rekke av flyets elektriske og hydrauliske systemer samt andre systemer.

Det kom to høye smell. Passasjerer har fortalt at de først så hvit røyk og deretter svart røyk og deler komme fra motoren. Dette var mer alvorlig enn en vanlig motorfeil. Det var de mekaniske skadene på resten av flyet som bekymret mest.

Meldingen fram til cockpit som lød «kenguruen er borte», med andre ord at motordekselet med Qantas-logoen var vekk, bekreftet for besetningen at de hadde å gjøre med det som kalles «uncontained engine failure». Det betyr at motoren går mer eller mindre i lufta, og at deler på eksplosivt vis slynges ut av motorhuset i rotasjonsretningen.

Turbindelene ble skutt ut av motoren og gjennom vingen. Foto: ATSB

Overveldet av alarmmengden

De Crespigny fortalte at punkt én var å flate ut umiddelbart for å lette trykket på motorene. Også to andre motorer viste unormale verdier. Cockpit var en kakofoni av alarmer. Deretter var det å stabilisere høyde, hastighet og retning. 

Flygeren påpekte at trening og erfaring bidrar til at man ikke blir forskrekket og handlingslammet når noe så utenkelig som en motoreksplosjon skjer. På samme måte som at man venner seg til lyn og ikke blir skremt av tordendrønnet som følger.

På den midtstilte skjermen foran seg kunne flygerne se ei endeløs liste såkalte ECAM-alarmmeldinger («electronic centralised aircraft monitor»), der samtlige fortalte om skader på ulike flysystemer og forlangte en eller annen form for respons.

Feilmeldingene spente bredt over flykritiske systemer: Motorer, drivstofftilførsel, styring/autopilot, elektronikk, hydraulikk, pneumatikk, landingsstell og bremser, for å nevne noe. Meldingene kom også opp på skjermene hos Qantas operasjonssenter i Sydney der flyflåten overvåkes døgnet rundt. Mengden og alvorsgraden var av dimensjoner de aldri hadde opplevd.

Styrmann Matt Hicks hadde tommeltottene nesten kontinuerlig oppe i panelet for å skru av alarmer. De Crespigny bruker begrepet «Ecam-fatigue». Altså at flyet listet opp så mange feilmeldinger at det ble overveldende og utmattende. Til en viss grad kontraproduktivt. 

Fulgte ikke flyets råd

– Her var det komplekse systemfeil på toppen av andre feil som igjen tok ut flere systemer. Vi gjennomførte noe sånt som hundre ecam-sjekklister i lufta og ytterligere tjue på bakken. Vi sluttet å fokusere på hva som var feil, og konsentrerte oss heller om hva som faktisk fortsatt fungerte på flyet. Litt som det gjorde om bord på Apollo 13. Vi hadde tre fungerende motorer med drivstoff nok til 2,5 timer på den ene og 3,5 timer på de to andre. Drivstoff gir tid til å foreta gjennomtenkte vurderinger, fortalte flygeren.

Det var heller ikke bare gode råd Ecam kom med:

Bilde av den ødelagte motoren fra havarirapporten. Foto: ATSB

– Da vi fikk beskjed fra flyet om å overføre drivstoff fra høyre vingetank til venstre, sa jeg stopp. Vi ville i så fall overført drivstoff fra en god vinge til en som lakk og jeg tenkte på Air Transat. Det er ikke ment som kritikk av den besetningen, men for å vise hvordan vi i luftfarten må sørge for å lære av feil som blir gjort for å unngå at de skjer på nytt. Vi valgte altså å ignorere systemet, og senere skrev Airbus-sjef Tom Enders et brev der han beklaget at Ecam-systemet var designet på denne måten, fortalte de Crespigny i foredraget.

Air Transat-kapteinen var for øvrig foredragsholder på samme konferanse for to år siden da han fortalte om hvordan han landet på Azorene med en Airbus 330 som hadde gått tom for drivstoff en halvtime tidligere.

Tretthetsbrudd

Den australske havarikommisjonen, ATSB, publiserte den endelige havarirapporten 27. juni 2013. Her konkluderes det med at den utløsende ulykkesårsaken var tretthetsbrudd på en rørstump i oljetilførselen til høytrykks- og mellomtrykksturbinstrukturen.

Det lakk olje som deretter tok fyr og som igjen førte til at et av turbinhjulene separerte fra drivakslingen og gikk i oppløsning. Turbindeler ble skutt ut av motorhuset og gjennom vinge og vingefester. 

– Turbinhjulet er en meter i diameter og veier 160 kilo. Her gikk delene ut av motorhuset i en hastighet på 2,5 ganger lyden. En av delene bommet på skroget med cirka en tomme, fortalte kapteinen.

ATSB fant unøyaktighet i utboringen som gjorde oljerøret tynnere på den ene siden og der det oppsto tretthetsbrudd. Bilde: Paul Dixon

I sin undersøkelse fant ATSB at det aktuelle oljerøret, og flere tilsvarende rør i andre motorer, ikke var produsert i samsvar med designspesifikasjonen. Det var unøyaktighet i utboringen, de var boret skjevt, som gjorde dem tynnere enn de skulle vært på den ene siden. Det var her tretthetsbruddet oppsto på QF32-flyet.

Etter ulykken har Rolls-Royce selvsagt sørget for å fjerne feilproduserte oljerør. I tillegg har motorprodusenten installert ny software som automatisk stenger ned Trent 900-motoren før det kan oppstå turbinhjul-«overspeed». 

100 meter å gå på

Med nok drivstoff og kontroll på flyet lå besetningen i ventemønster i nærheten av flyplassen mens de planla nødlandingen. Det var nok å tenke på. Eksplosjonen har ødelagt mye av utstyret som er viktig for at landingen skulle bli vellykket. For eksempel vingeforkantklaffer («slats»), spoilere oppe på vingen, halvparten av bremsene samt abs-systemet på noen av disse.

Passasjerene ble sittende inne i A380-flyet i to timer før de kunne forlate flyet via trapper. Bilde: Reuters

Dette er en dårlig kombinasjon med at de i tillegg med sine 431 tonn var 40 tonn tyngre enn maksimal landingsvekt. De fikk ikke dumpet drivstoff, men lekkasjen i venstre vinge bidro en del. Venstrevingen var ti tonn lettere enn høyrevingen, og skader på balanserorsystemet gjorde at de hadde 65 prosent mindre «roll-kontroll» enn normalt.

En stund var det slik at flysystemet ikke klarte å kalkulere om det var mulig å stoppe på den 4.000 meter lange rullebanen. Etter hvert ble det beregnet at de ville trenge 3.900 meter. Det betød små marginer i innflyginga: Steilehastigheten lå på 165 knop, mens de ikke kunne komme inn raskere enn 168 knop for å unngå overkjøring av rullebaneenden.

Like etter klokken 11.40 ble flyet klarert for landing, etter nesten to timer i lufta.

– Umiddelbart etter at vi meldte «pan-pan» gikk flygelederne i Singapore fra å gi oss instruksjoner til å stille seg til vår disposisjon. De gjorde en perfekt jobb. Landingen gikk bra, men krisa ble faktisk enda mer alvorlig på bakken enn den hadde vært i lufta, fortalte kapteinen.

QF32 etter nødlandingen på Changi lufhavn i Singapore. Bilde: Reuters

Det skyldtes at nummer én-motoren, lengst ut på venstre vinge, nektet å la seg stoppe. Den kunne være en potensiell brannkilde i tillegg til de glødende varme bremsene rett ved drivstoff som fløt i store mengder.

Det tok en time på bakken før situasjonen var stabil nok til at passasjerene kunne evakuere. Motoren ble slukket med skum først tre timer etter landing. Dette førte også til at lydopptakene fra taleregistratoren (CVR) fra selve hendelsen ble overskrevet. 

– Det var aldri noen panikk om bord, verken i kabin eller cockpit. Vi var aldri redde, fortalte de Crespigny som for øvrig betegner Airbus A380 som et fantastisk fly.

Ga passasjerene mobilnummeret

Fire havariinspektører fra ATSB var på vei til Singapore før flyet hadde landet. Mens flyet fortsatt var i lufta kom det tv-bilder fra motordeler som var funnet på bakken på Batam, og det gikk ut flere meldinger som påsto at flyet hadde styrtet. Det var for øvrig slik Qantas-sjef Alan Joyce fikk rede på problemene, da aksjekursen plutselig raste. Det samme gjorde verdien på Rolls-Royce-aksjer. 

A380-flåten ble satt på bakken umiddelbart 4. november, og ble tatt i bruk igjen 23 dager senere. Joyce var tidlig ute med å peke på Rolls-Royce, men den britiske motorprodusenten valgte en kommunikasjonsstrategi der de sa fint lite til offentligheten. 

Bilde tatt fra under et A380 med RR Trent 900-motorer med Qantas' sjuende A380 på Airbus-fabrikken ved Toulouse i november 2010, da disse flyene sto midlertidig på bakken. Foto: Per Erlien Dalløkken

De Crespigny fikk mye ros, ikke bare for oppførselen i forbindelse med nødlandingen, men også hvordan han agerte overfor passasjerene rett etterpå. Han delte dem inn i grupper og ga samtlige detaljert briefing mens de fortsatt var på flyplassen. I tillegg fikk alle hans mobiltelefonnummer med beskjed om å ringe dersom de følte at Qantas ikke tok godt nok vare på dem i etterkant.

Men tida senere legger han ikke skjul på at var tøff. Han var rammet av posttraumatisk stresslidelse der han i sitt indre gjenopplevde de fire dramatiske timene gang på gang, natt og dag, og hadde store problemer med å snakke om hendelsen.

Flygeren er i dag en ettertraktet foredragsholder også for store selskaper som driver med helt andre ting enn luftfart og som vil høre ham gi sine innspill på krisehåndtering, ledelse, problemløsning og teamarbeid.

Cockpit stappfull av erfaring

Richard de Crespigny startet flygerkarrieren som 17-åring i Royal Australian Air Force (RAAF) i 1975. Etter elleve år der han fløy transportfly og helikoptre begynte han i Qantas der han gikk over til å fly Boeing 747, både den klassiske og senere 400-versjonen, før han gikk til Airbus 330 og så til A380.

Han hadde en erfaren styrmann ved sin side med rundt 15.000 timer i B747, B767, A330 og A380 bak seg. Ikke nok med det: I tillegg til det vanlige mannskapet på tre flygere, var det med to ekstra kapteiner i baksetene på denne flygningen. Den ene for å gjøre rutinesjekk av kapteinen, den andre for å gjøre sjekk av han som utførte sjekken.

De fem flygerne som stablet seg sammen i cockpit hadde til sammen loggført hele 71.000 flytimer.

Qantas har i dag tolv A380 i flåten. Bilde: Qantas

– Vi hadde til sammen 140 års flygererfaring. Mange har spurt meg om så mange kokker kanskje var en «oppskrift på en katastrofe». Det kan jeg avkrefte. På denne flygningen trengte vi all den samlede kompetansen og erfaringen, understreker de Crespigny.

I 2010 var det A380-ene med Rolls-Royce-motorer som var rammet. 30. september 2017 var det et A380 fra Air France med Engine Alliance GP7000-motorer som «uncontained engine failure». Det lyktes å nødlande i Goose Bay i Canada, og den franske havarikommisjonen BEA undersøker fortsatt saken.

Airbus har så langt levert 222 eksemplarer av A380, ingen av dem har vært utsatt for ulykker som har kostet liv. Tolv av A380-ene tilhører Qantas. Flyselskapet har ikke hatt noen fatale ulykker siden 1951, altså før jetalderen tok til.

Kommentarer (8)

Kommentarer (8)