Myndigheter advarte om sviktende sikkerhetsfunksjon flere år før flystyrt

Litt etter middagstid 12. juni ruller Air India Flight 171 ut på rullebanen i Ahmedabad i India.

Etter en kort akselerasjon får flyet luft under vingene klokken 13:38:39.

Tre sekunder senere når flyet den høyeste registrerte hastigheten: 333 km/t. Rett etter dette skifter drivstoffbryteren på den første motoren fra RUN til CUTOFF – og ett sekund senere skjer det samme på den andre motoren.

Den manglende drivstofftilførselen fører til at Air India-flyet styrter og 260 mennesker mister livet. Det er første gang et Dreamliner 787-8-fly har styrtet.

Siden ulykken har det pågått undersøkelser for å fastslå hva som forårsaket styrtet. Den foreløpige rapporten ble publisert fredag av AAIB.

– Det eneste vi vet med sikkerhet, er at det har skjedd en avbrudd som stoppet drivstofftilførselen til motorene, men vi kan ennå ikke si nøyaktig hvor i systemet avbruddet skjedde, sier Paul Harrison, flysikkerhetsekspert hos IDA, etter publiseringen.

– Hvorfor skrudde du av?

To piloter med til sammen over 19.000 timer flyerfaring styrte Air India-flyet.

Kort tid etter at drivstoffet stopper, kan man i opptak fra den svarte boksen høre at den ene piloten spør den andre hvorfor han har skrudd av drivstoffet, hvorpå den andre svarer at han ikke har gjort det.

Normalt stenger man kun drivstofftilførselen når flyet har landet og står stille ved gaten.

Paul Harrison forklarer at drivstoffbryterne vanligvis er utstyrt med en sikringsmekanisme som skal forhindre at de slås av ved en feil mens flyet er i bevegelse.

– Det sitter en bøyle på hver side som hindrer at man kommer borti bryterne. For å deaktivere låsen må man først trekke bryteren ut av sperringen før man kan skyve den til avslått posisjon.

I rapporten skriver AAIB at den amerikanske luftfartsmyndigheten (FAA) allerede i 2018 varslet at flere Boeing 737-fly hadde fått installert drivstoffbrytere der låsemekanismen var deaktivert. Flere Boeing-fly – inkludert B787-8 – har lignende drivstoffsystemer.

FAA anså ikke feilen som alvorlig nok til å pålegge flyselskapene å kontrollere alle utsatte fly, men anbefalte dem å gjøre det. Air India opplyser til AAIB at de ikke hadde kontrollert sine utsatte modeller før styrtet. Selskapet sier til Reuters at de etter ulykken har kontrollert låsemekanismen på nesten alle sine 737-fly og omtrent halvparten av 787-flyene – uten å finne feil så langt.

Mistet strømtilførsel

Mens motorene var uten drivstoff, ble en propell koblet til en generator synlig. Dette systemet kalles Ram Air Turbine (RAT), og aktiveres hvis flyets generatorer svikter.

Det går 11 sekunder fra drivstoffet slås av til tilførselen gjenopprettes til den første motoren, og ytterligere fire sekunder til det samme skjer med den andre. Begge motorene starter igjen, men bare én klarer å stoppe fallet i hastighet og begynne å øke farten. Selv om den andre motoren starter igjen, klarer den ikke å hente inn det tapte – til tross for gjentatt drivstofftilførsel.

Klokken 13:39:05 sendes det ut et mayday over radioen, og kort tid etter slutter opptaket. Flyet var i luften i totalt 32 sekunder.

Dreamlinere styres av elektriske systemer, og en teknisk feil kan derfor ikke utelukkes. Den foreløpige rapporten går ikke nærmere inn på om bryterne faktisk ble aktivert manuelt, eller om en annen feil førte til at drivstoffet ble kuttet.

AAIB fortsetter å etterforske ulykken, blant annet for å avklare nettopp dette.

Artikkelen ble først publisert på Ingeniøren for deres abonnenter. Den er tilgjengelig for TUs abonnenter gjennom vår samarbeidsavtale.