Gransking: Utmattede operatører var på vakt i 16 timer under ekstremværet

Kraftstasjonen på Braskereidfoss hadde ingen form for automatisk nødregulator som kunne hevet flomlukene da vannstanden steg i Glomma natt til 9. august. Istedenfor var man fullstendig prisgitt at operatøren ved driftssentralen på Lillehammer hevet lukene, noe som ikke skjedde til tross for flere alarmer.

DNV vurderer at arbeidsbelastning og stressnivå hos operatørene som var på vakt i 16 timer under ekstremværet «Hans» har bidratt til mental og fysisk utmattelse.

Ifølge DNV er det ingen enkeltstående årsak til hendelsen, de trekker frem flere bakenforliggende årsaker til at situasjonen ikke ble oppdaget. Granskerne peker på menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold. Det kommer frem i en sladdet versjon av granskingsrapporten som Hafslund offentliggjorde torsdag.

«Svært høyt stressnivå»

TU har nå gått gjennom den over 70 sider lange granskingsrapporten fra DNV. Her beskrives i detalj hva som skjedde natt til 9. august – dagen da politiet en stund vurderte å sprenge lukene ved kraftverket. Hendelsen endte med at demningen kollapset og vannstanden sank.

Både operatørene ved driftssentralen og personell på kraftverket først opplevde situasjonen som under kontroll rundt midnatt natt til 9. august. De hadde da åpnet den såkalte tømmerluken, og vannstanden sank.

Men utover natten var det nærmest kontinuerlige alarmer som gikk i driftssentralen på Lillehammer. I løpet av natta gikk det så mellom 10 og 15 alarmer i timen ved driftssentralen. Det kom flere varsler om at høyeste regulerte vannstand (HRV) ved Braskereidfoss var oversteget.

«Ingen av disse varslene ble imidlertid fanget opp og agert på av operatørene, slik man ville forvente i en normalsituasjon», skriver DNV.

DNV legger til grunn av «dette har skapt et svært høyt stressnivå», og at det var vanskelig å få overblikk og handle på alle alarmene. «Kaotisk, med en strøm av innkommende meldinger og mer eller mindre kontinuerlig alarm», beskrev operatørene situasjonen som.

I rapporten er det sladdet hvor mange alarmer det totalt var i tidsrommet fra midnatt til klokken seks om morgenen.

Granskerne beskriver høy arbeidsbelastning sammen med lange vakter og lite søvn for operatørene. Driftssentralen var bemannet med en operatør som var på vakt 16 timer både natt til 8. august og natt til 9. august, og en annen operatør som var på vakt 16 timer natt til 9. august.

DNV legger til grunn at det har blitt fysisk utmattelse og redusert mental kapasitet hos operatørene, som kan føre til økt risiko for feilvurderinger og feilhandlinger.

– For dårlig

TU har bedt administrerende direktør Kristin Lian i Hafslund Eco kommentere det som kommer frem om arbeidssituasjonen til operatørene.

– DNV peker veldig tydelig på at det ikke er én årsak til at dette skjedde. Årsakssammenhengen er sammensatt. Vi hadde kun én aktiv barriere her, det var driftssentralen, det var for dårlig, sier hun.

De vil nå se på hvordan de kan få flere barrierer som kan hindre at noe liknende kan skje i fremtiden.

– Vi vil også se på hvordan arbeidssituasjonen ved driftssentralen skal være. Det er viktig for oss å gjøre den så god som overhodet mulig, sier hun.

Hun forteller at de på kort sikt har endret beredskapsplanen. Nå de satt en ny grense for når de bemanner kraftstasjonen på Braskereidfoss. De har også endret grensen for når driftssentralen blir oppbemannet.

Lian forteller at de har en god del tiltak som de har planlagt og besluttet, men som ikke er utført. Det handler om systemer og varsling.

Svakheter i kontrollsystemet

DNV trekker også frem flere svakheter i brukergrensesnittet til kontrollsystemet på driftssentralen. Granskerne går også gjennom mangelfull risikoforståelse i forbindelse med ekstremværet.

«Hans» var en varslet hendelse. To dager før demningen kollapset, hadde Hafslund hevet beredskapen i region Innlandet, på grunn av de store nedbørsprognosene.

Selskapet vurderte at den forventede vannføringen var godt innenfor grensene for hva som kunne håndteres ved Braskereidfoss. De baserte dette på erfaringer fra tidligere situasjoner med større vannføring. Fast vakt ved Braskereidfoss ble ikke sett på som nødvendig.

«Det kan fremstå som det er en underliggende oppfatning at driftssentralen har den nødvendige kapasitet og kan følge opp samtlige anlegg i en flomsituasjon», skriver DNV.

Granskerne slår fast at det totale omfanget og konsekvensene av «Hans» ble undervurdert.

Ikke teknisk feil

DNV konkluderer med at det ikke var feil på flomlukene som førte til dambruddet ved Braskereidfoss. De trekker likevel frem at det er avdekket flere sårbarheter i designet av Braskereidfoss-anlegget.

Granskerne viser til en risikoanalyse fra 1992 som påviste svakheter ved styringssystemet for flomlukene. TU omtalte denne rapporten to dager etter demningskollapsen.

DNV slår fast at svakhetene ikke har medvirket til at flomlukene ikke åpnet som normalt natt til 9. august, men de utelukker ikke at skadeomfanget kunne blitt mindre dersom forholdene hadde blitt utbedret.

Granskerne slår fast at det var uten betydning at operatørene hadde flere forskjellige måter å overvåke vannstanden på ved Braskereidfoss. At flomlukene hadde flere reserveløsninger dersom den normale strømtilførselen skulle slutte å fungere, var heller ikke til hjelp.

Vil vurdere automatikk

Granskerne i DNV kommer med en rekke anbefalinger, blant annet at det bør installeres en automatisk nødregulator ved kraftverket.

– DNV er veldig tydelige på at vi bør ha mer enn en barriere. Vi er helt enige i det, sier Lian til TU.

Hun bekrefter at de vil vurdere muligheten for automatikk, men sier at de ikke har tatt noen beslutning.

– Før vi installerer noe automatikk, må vi være helt sikre på at den ikke feiler. Det verste som kan skje er at disse lukene åpner seg og skaper flombølger når de ikke skal det, sier hun.

TU har forsøkt å innhente en kommentar fra NVE til granskingsrapporten.

– Vi ser fram til å motta og lese gjennom redegjørelsen fra Hafslund Eco, har seksjonssjef i NVE, Lars Grøttå uttalt.