Det er bemerkelsesverdig hvor ofte årsaken til de største katastrofene finnes i de mest banale feil. Ta for eksempel ulykken på oljeplattformen Piper Alpha. 6. juli 1988 avsluttet en tekniker skiftet sitt uten å kunne snakke direkte med kollegaen som skulle ta over skiftet. I stedet la han igjen en skriftlig beskjed i kontrollrommet der han fortalte at en viktig pumpe var stengt for vedlikehold og ikke kunne bli startet.
Flere timer senere sluttet en annen pumpe å virke og plattformen risikerte nedetid. Teamet som nå jobbet lette etter informasjon om hvorfor den første pumpen ikke gikk, men så aldri lappen om at den var til reparasjon. De startet den og det resulterte i den dødeligste offshore-ulykken i historien med 167 dødsfall.
Digitalisering er ikke nok
Etter 40 år med omfattende digitalisering burde papirlapper og dårlig administrerte skiftbytter være en saga blott. Men feil forårsaket av dårlig håndterte vaktskifter skjer dessverre fortsatt regelmessig.
I 2014 skjedde det en giftgassulykke hos DuPont La Porte, USA etter instruksjoner om en blokkering i en hydraulisk pumpe bare ble kommunisert muntlig til neste skift. Når nattskiftet kom på jobb hadde de ikke all informasjonen de trengte for å kunne håndtere en så uvanlig og kompleks hendelse.
En ny rapport fra Hexagon lister opp ti industrikatastrofer der dårlige overleveringsprosedyrer har spilt en stor rolle. Det store spørsmålet er hvorfor prosedyrene fortsatt mangler til tross for ny avansert teknologi og bedre sikkerhetskultur?
Digitalisering i seg selv er ikke nok. Uten de riktige verktøyene kan digitalisering til og med skjule problemer i stedet for å løse dem. Mange bedrifter bruker fortsatt Excel, Word-dokumenter, forskjellige inkompatible databaser, e-post eller tekstmeldinger.
De er digitale, men ustrukturerte og uegnede som verktøy, og de tar ikke hensyn til kompleksiteten i overleveringer der strukturert kommunikasjon er nødvendig. I stedet for å gjøre informasjon tilgjengelig og synlig, forsvinner den inn i siloer og separate samtaler. Noe som gjør informasjonen like usynlig som et tapt papirark.
De grønne industriene rakner – vi står igjen med datasentre
Undervurdert komplekst problem
Vaktskifter er mer komplekse enn du kanskje tror. Både muntlig og skriftlig kommunikasjon har sine fordeler og ulemper. Skriftlige logger er sporbare, men de mangler ofte kontekst, og det er ingen mulighet for interaksjon i sanntid for å avklare uklarheter. Muntlige instruksjoner er lette å glemme eller misforstå.
I Storbritannia anbefaler landets helse- og sikkerhetsmyndighet (Health and Safety Executive) at skiftoverleveringer bør foregå slik:
- Hvis mulig, foregå ansikt til ansikt.
- Toveis ansvar: Både avtroppende og påtroppende personell må være ansvarlig for overleveringen.
- Bruke både skriftlig og muntlig kommunikasjon.
- Være basert på en analyse av informasjonsbehovene til det nye personalet.
- Bruke all den tiden og de ressursene som trengs.
Det siste punktet er spesielt viktig. Kvaliteten på overleveringen avhenger av innsatsen til det utgående skiftet. De er ikke alltid motiverte til å gi detaljert og strukturert informasjon på slutten av et krevende 12-timers skift. Da er det veldig naturlig å være sliten og ville dra hjem. Det kan føre til ufullstendige overleveringer.
Struktur er nødvendig
Digitale verktøy er viktige for effektive vaktoverleveringer, men bare hvis de er implementert riktig. Et nyttig verktøy bør ikke bare inneholde en
serie med fritekstbokser. Det er også viktig å ha en konsekvent formatering, struktur og måte å beskrive innhold på og konsistent prioritering av problemer.
For det andre bør ikke verktøyene bestå av en frittstående plattform som kun brukes til kommunikasjon mellom de ulike skiftene. Hvor effektive verktøyene er for organisasjonen avhenger av på hvor godt de er integrert med andre verktøy, som datahistorikk, vedlikeholdsplattformer og industrielle kontrollsystemer.
Strømnettet trenger et nytt kontrolltårn
Den menneskelige faktoren
I alt endringsarbeid spiller menneskelig adferd og insentiver en viktig rolle. Verktøyene bør være enkle å bruke, spesielt for ansatte som ikke er særlig digitalt kyndige. Hvis systemet ikke er intuitivt, vil ansatte heller velge å kommunisere verbalt eller finne tredjepartsverktøy som kan føre til at viktig informasjon går tapt.
Opplæring kan få ansatte til å bruke de nye verktøyene, men for at det skal vare på lang sikt, må ansatte føle på at innsatsen er motiverende og føles verdifull. Godt strukturerte og sentraliserte vaktoverleveringer har svært høy verdi for hele organisasjonen.
Et godt administrert digitalt system for overleveringer fremmer ansvarlighet. Men det må også bygge en kultur der det er greit å gi åpne tilbakemeldinger, der team føler seg trygge og kan dokumentere problemer ærlig.
Bedrifter som lykkes med dette vinner på mange fronter. Loggbøker og skiftrapporter gir svært nyttig forretningsinformasjon som ofte ikke rapporteres andre steder. Det kan ikke bare brukes til å forbedre sikkerheten, men også gi uvurderlig kunnskap om hvordan prosesser kan optimaliseres og nedetid reduseres.
Stoltenberg kaller USA-toll et alvorlig tilbakeslag. Dette eksporterer vi til USA
