I oktober 2013 kom Boeing med nye prosedyrer i «Aircraft Maintenance Manual» (AMM) som blant annet sier at påføring av avisingsvæske bør skje i en vinkel forfra og ikke fra siden.Dette bildet er fra avisingen av et B737-700 fra SAS på Kjevik i januar 2013. (Bilde: Schrøder, Tor Erik)

BOEING 737 FASTFRYSING AV HØYDERORSYSTEMET

Havarikommisjonen: Boeing bør endre alle sine 737-er

Etter feil på Norwegian-fly.

Tidenes mest produserte passasjerfly med til sammen 8.500 eksemplarer siden 1966.

Verdens luftfart er avhengig av Boeing 737, og saker som vedrører flytypens flygedyktighet har store konsekvenser.

Nå fører en tre år gammel hendelse med et B737-800 fra Norwegian og granskningen etterpå til at alle flyene som fortsatt er i drift muligens må modifiseres.

Det er iallfall anbefalingen fra Statens havarikommisjon for transport (SHT).

– Dette er en sak med stor viktighet for kommersiell luftfart. Jeg håper rapporten vil gi et viktig bidrag til flysikkerheten, sier SHT-direktør William J. Bertheussen til Teknisk Ukeblad.

Problemer under landing

Det var andre juledag 2012 at et Boeing 737-800 (737-8JP) fra Norwegian fløy en ruteflygning fra Helsingfors til Kittilä i Nord-Finland, ti mil sør for Finnmark i luftlinje.

Flyet, LN-DYM, hadde stått parkert tre døgn ute i snøvær og lave temperaturer og ble aviset før avgang etter standard prosedyrer.

Etter en helt normal avgang og tur nordover oppsto problemene under innflygning:

Ifølge havarikommisjonen var flyet i 3.250 fots høyde da dets såkalte «elevator stabilizer trim» startet og gikk i tolv sekunder og hevet nesa i været slik at flyet tapte hastighet.

Det førte i sin tur til at at flyets autothrust-system kompenserte med å gi full motorkraft, noe som bare gjorde vondt verre: Ytterligere heving av nese og raskt synkende flyhastighet.

Les også: For fem måneder siden endte det katastrofalt. Nå bygger selskapet et gigantfly

38 grader nese opp

Da flyets nesestilling passerte pluss 20 grader begynte begge flygerne å presse med full kraft på stikka. På tross av dette koblet ikke autopiloten seg ut automatisk slik den burde ha gjort.

Nesestillingen endte til slutt på +38,5 grader og flyhastigheten sank til 118 knop før nesestillingen sakte begynte å senke seg igjen.

Flyet var farlig nær ved å steile i lav høyde, men flygerne klarte heldigvis å gjenvinne kontrollen.

Etter å ha gjennomført systemsjekk landet de på vanlig måte etter en halv time i ventemønster, trolig uten at noen av passasjerene om bord merket noe til dramatikken.

– Utfallet av en steiling ville mest sannsynlig ha blitt katastrofalt, hovedsakelig fordi høyderorsystemet på det tidspunkt ikke fungerte som normalt. Høyderorsystemet fungerte kun med en rate på 1:250, skriver havarikommisjonen.

Etter avtale med den finske havarikommisjonen var det norske SHT som ledet undersøkelsen der også amerikanske NTSB bisto.

– Dette har vært en stor og krevende oppgave, og jeg er veldig stolt over arbeidet våre folk har utført, sier Bertheussen.

Les også: SAS venter på levering: Den mest avanserte A330-en hittil

Boeing visste ikke

Havariinspektørenes oppmerksomhet rettet seg særlig mot halepartiet, den såkalte «tail cone compartment», der det sitter to «power control unit» (pcu-er) og tilhørende overføringer til høyderor og horisontal stabilisator.

Undersøkelsene viste at ved avising kan det komme betydelige mengder væske inn i dette rommet og at det under gitte forhold kan føre til at inputarmene til pcu-ene blir eksponert for væske og fryser fast.

Dette scenarioet ble senere gjenskapt av produsenten Boeing i et kuldekammer.

Boeing skal ikke har vært kjent med at nevneverdige mengder væske kunne komme inn i det aktuelle rommet før SHTs undersøkelse avdekket dette.

I oktober 2013 kom flyprodusenten med nye vedlikeholdsprosedyrer som blant annet sier at avisingsvæske bør påføres i en vinkel forfra i stedet for fra siden, og at at stabilisatortrimmen skal stå i takeoff-posisjon under avising.

Les også: Dette hybridflyet bruker 30 prosent mindre drivstoff

I oktober 2013 kom Boeing med nye prosedyrer i «Aircraft Maintenance Manual» (AMM) som blant annet sier at  påføring av avisingsvæske bør skje i en vinkel forfra og ikke fra siden.Dette bildet er fra avisingen av et B737-700 fra SAS på Kjevik i januar 2013.
I oktober 2013 kom Boeing med nye prosedyrer i «Aircraft Maintenance Manual» (AMM) som blant annet sier at påføring av avisingsvæske bør skje i en vinkel forfra og ikke fra siden.Dette bildet er fra avisingen av et B737-700 fra SAS på Kjevik i januar 2013. Schrøder, Tor Erik

Krever modifikasjoner

Da SHT kom med sin foreløpige rapport om saken i november 2013 hadde Boeing varslet at de hadde planer om å modifisere alle B737 for å oppnå bedre beskyttelse mot mulig fastfrysing av høyderorsystemet.

Men den amerikanske flygiganten snudde senere tvert om og opplyste SHT at «en slik modifikasjon vil introdusere en uakseptabel risiko for fremmedlegemer som kan påvirke sikkerheten negativt».

I rapporten ber SHT amerikanske og europeiske luftfartsmyndigheter (FAA og Easa) å påse at Boeing foretar en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av høyderorsystem.

Havarikommisjonen mener at det er behov for tiltak som bedre forhindrer isdannelse på styrearmene og dermed risiko for blokkering av høyderorene på flytypen Boeing 737.

SHT stiller spørsmål om sertifiseringsbestemmelsene fra FAA og EASA  er tilfredsstilt.

Andre rorproblemer

– Undersøkelsene har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i «tail cone compartment» under avising. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to pcu.Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall, heter det i rapporten.

Også tidligere har tilsvarende luftfartshendelser og påfølgende undersøkelser bidratt til å påvise svakheter ved konstruksjonen og som igjen har ført til modifikasjoner på flytypen.

Det kanskje mest kjente tilfellet, eller rettere sagt tilfellene, er at rorsystemet måtte redesignes etter tre ulykker i USA i 1991, 1994 og 1996, henholdsvis flight 585, 427 og 517, der NTSB-undersøkelsene avdekket at feilkonstruerte servoventiler i pcu-ene i visse situasjoner kunne gå tett og låse fast rorene.

I tillegg til de 8.500 som i skrivende stundt er produsert av B737 i løpet av 39 år, har Boeing bestillinger på ytterligere 4.000 fly, inkludert 2.500 av fjerde generasjon av typen, 737 Max.

Det er også påvist at sårbarheten mot avisingsvæske i halen kke bare gjelder 737 NG, altså 600-900-seriene, men også 737 classic (300-500).

Les også:

Airbus lanserer erstatter for gammel Boeing-klassiker

Norwegians nye 737 kan fly Oslo-New York

Disse flysetene kan spare Norwegian for 55 millioner kroner