Dagen før halerotoren på et S-92-helikopter sviktet, hadde systemet som overvåker helikopterets tilstand avdekket at en halerotorkomponent var moden for utskifting.
Det ble ikke oppdaget av bakkemannskapene som frigjorde helikopteret for videre flygning uten å skifte den utslitte delen.
Det kommer fram i en foreløpig rapport fra den britiske flyhavarikommisjonen (AAIB) etter ulykken i på Elgin-Franklin-feltet øst for Aberdeeen i Skottland 28. desember.
Ingen av de elleve om bord kom til skade da S-92-helikopteret fra CHC mistet kontrollen over halerotoren under landing på West Franklin-plattformen.
- Nordsjø-helikoptre satt på bakken: Må gjennom inspeksjon etter ulykke i Skottland
Nedslitt lager
Tvers gjennom halerotorgirboksen går det en aksling som heter «tail rotor pitch change shaft» (TRPCS). Den ene enden er koblet til en servo, og når flygeren beveger pedalene inn og ut kjører servoen akslingen ut og inn og forandrer vinkelen på halerotorbladene.
På den enden som roterer og går ut på halerotoren er det et dobbeltlager som var fullstendig nedslitt. Dette var den utløsende årsaken til at flere av komponentene der bak sviktet etter tur og som igjen førte til fullstendig tap av kontroll på halerotoren.
Komponenten overvåkes med faste inspeksjonsintervaller i tillegg til akselerometer tilkoblet tilstandsovervåkingssystemet som heter «Health and Usage Monitoring System» (HUMS).
En grundig gjennomgang av hums-dataene i etterkant av ulykken har avdekket at halerotorlageret hadde overskredet de satte grenseverdiene allerede 27. desember, altså dagen før ulykken.
Problematisk takeoff
Den første flygningen på morgenen 4. juledag gikk fra Aberdeen til Elgin Process Utilities Quarters (PUQ). Under avgang herfra fikk helikopteret en uventet vridning på 45 grader til høyre. Flygeren tråkket inn venstre yaw-pedal og fikk landet igjen.
De to flygerne kom til at den sannsynlige årsaken til vridningen var lokal turbulens eller vindeffekt forårsaket av plattformstrukturen, noe som visstnok ikke er uvanlig på akkurat dette helidekket. Alt tyder på at disse problemene også kan knyttes til TRPCS-feilen.
Helikopteret, med serienummer 920250, ble produsert i 2014.
Flygerne tok av på nytt og alt virket normalt på den korte turen sørover til West Franklin-plattformen. Under landing, en drøy meter over dekk, kom en ny voldsom vridning mot høyre, cirka 30 grader i sekundet. Samtidig rullet helikopteret 20 grader mot venstre slik at venstre landingsstell kom i kontakt med helidekket.
Helikopteret roterte 187 grader mot høyre før det kom til ro.
- AAIB etter Shetland-ulykken: Hva avgjør hvem som dør og overlever i en flyulykke?
Ingen automatisk varsling
Etter to brudd på akslingen i hovedgirboksen på EC225 Super Puma i 2012, modifiserte Airbus Helicopters hums slik at flygerne fikk sanntidsmålinger av vibrasjonene fra MGB-akslingen.
Sikorsky-filosofien er at hums-varsler ikke skal vises flygerne når de er i lufta, da får de uansett ikke gjort noe med saken. Først når flyet har vekt på hjulene kan det dukke opp et cockpitvarsel om å sjekke hums. Dette vil typisk være dersom det er detektert unormale utslag på kritiske komponenter som vibrasjon i akslinger og hovedgirboks.
Nedlasting skjer rent praktisk ved at et minnekort tas ut av helikopteret og puttes inn i en laptop (bakkestasjon).
Når det gjelder det å detektere slitasje på TRPCS-lageret, krever dette bruk av et tilleggsverktøy som heter «HUMS Tail Gearbox Bearing Energy Tool», samt en visuell gjennomgang av dataene og søken etter unormale utslag.
I et såkalt «All Operators Letter» (AOL) 31. desember ber Sikorsky alle S-92-brukere om benytte dette verktøyet så ofte som mulig. Nå har dessuten den amerikanske produsenten kommet med forbedring av analyseverktøyet, blant annet med mer avanserte algoritmer og automatisk varsling.
- Klikk deg rundt i norsk AW101: Fra denne arbeidsplassen skal det reddes liv i 40 år
Tredje gang det skjer
Ifølge den britiske flyhavarikommisjonen har det hendt to ganger tidligere at slitasje på TRPCS-lageret har ført til redusert halerotorkontroll under flygning.
Første gang skjedde for snart ti år siden, i 2007, da S-92A hadde vært operativt i cirka tre år. Ved begge hendelsene ble feilen oppdaget av besetningene og førte til umiddelbare landinger.
– De underliggende årsakene ble identifisert og flere sikkerhetstiltak ble innført. På dette stadiet i undersøkelsen er det ikke klart hvorvidt lageret i den siste hendelsen sviktet som følge av en ny grunnleggende årsak, skriver AAIB som fortsetter sin undersøkelse.
Et annet funn havarikommisjonen så langt har gjort, er at komponenten har forfalt svært hurtig. Kun 4,5 flytimer gikk det fra den første overskridelsen av relevante hums-parametre til den sviktet fullstendig.
En sålkalt «Alert Service Bulletin» (ASB) fra Sikorsky 10. januar krevde inspeksjon av den aktuelle komponenten, og hele nordsjøflåten ble satt på bakken. Helikoptrene er senere satt i drift igjen.
- Hvem skal fylle hullet etter Super Puma? Oljebransjen tilbys egen versjon av 330-skvadronens nye redningshelikopter
Alle eggene i én kurv
– Det er ikke så uvanlig med en slik flåteinspeksjon dersom man mistenker at det kan være tilløp til et generelt problem. Vi vurderer at denne saken håndteres på en god måte, sier Anders Røsok som er leder i Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel (SF).
Ulykken på britisk side har ikke utløst behov for noe ekstraordinært møte i forumet. Men det har vært en bekreftelse på at bransjen er sårbar når all offshoretransport skjer med kun én helikoptertype.
H225/AS332L2 Super Puma har fortsatt flyforbud på både norsk og britisk side etter Turøy-ulykken. Dermed er det i hovedsak Sikorsky S-92A som må dra lasset.
– Vi har alle vært forberedt på at dette kunne oppstå. Det ligger en risiko for driftsforstyrrelser når alle eggene er lagt i samme kurv, sier Røsok.
I mai 2016 passerte den globale S-92-flåten én million flytimer, og det var et norskregistrert helikopter som sto for milepælen. Det er kanskje ikke så rart, ettersom norskregistrerte helikoptre ifølge Sikorsky står for 40 prosent av de akkumulerte timene.
- Milepæl i sommer: Mens Airbus Helicopters er i krise, feirer Sikorsky seg selv
Én dødsulykke
I løpet av en million flytimer har S-92 hatt én fatal ulykke. Den skjedde 12. mars 2009 utenfor Newfoundland i Canada og tok livet av 17 av de 18 om bord.
Den kanadiske havarikommisjonen avdekket at ulykken skyldtes knekte titanbolter på oljefilterlokket som igjen førte til lekkasje og havarert hovedgirboks (MGB).
Granskingen viste at motorene stoppet drøyt ti minutter etter at den første indikasjonen på lavt oljetrykk i hovedgirkassa oppsto. Da befant helikopteret seg fortsatt i 500 fots høyde.
Girkassa klarte ikke kravet til 30 minutters flygning uten smøring («dry run»).
S-92 har altså en god sikkerhetsstatistikk, men er blitt mye kritisert for et høyt støy- og vibrasjonsnivå.
Teknisk Ukeblad har tatt opp denne problematikken blant annet i disse artiklene:
