Utløste to ras før E6-skredet: Gjorde ikke nye undersøkelser

I 13-tiden den 4. mai i fjor gikk et stort jordras over E6 ved Hommelvik, om lag to mil øst for Trondheim.

Sintefs granskningsrapport etter hendelsen fastslår at jordraset ble utløst i forbindelse med utbyggingen av E6 Ranheim-Værnes, et firefelts motorveiprosjekt med prislapp på 7 milliarder.

Både byggherren Nye Veier og totalentreprenøren Acciona får kritikk på en rekke punkter i rapporten. Acciona avviser flere av disse til TU.

Raset tok med seg anleggsarbeider

Det var i påhuggsområdet ved Stavsjøfjelltunnelens østre utgang, som Nye Veier skal utvide til dobbeltløp, at jordraset ble utløst 4. mai i fjor.

Av totalt 6000 kubikkmeter skredmasser, ble om lag ti prosent liggende i veibanen på dagens E6.

Raset traff en drosjesjåfør i dét han kom kjørende ut av tunnelen, og tok med seg en anleggsarbeider som senere ble reddet ut av anleggsbilen.

Til tross for at hendelsen hadde stort skadepotensial, ble ingen fysisk skadet.

Tre direkte årsaker til E6-raset

Granskningsrapporten oppgir tre direkte årsaker til at raset ble utløst.

De to første er laster fra gravemaskin og fyllmasser i forbindelse med byggingen av ny E6. Det tredje er snøsmelting og regn som førte til forhøyet grunnvannstand og dermed mer ustabile masser.

I tillegg lister rapporten opp en rekke bakenforliggende, systemiske faktorer som kan ha medvirket til skredet.

Blant disse er sviktende risikostyring, mangelfull geoteknisk kunnskap og svakheter i kommunikasjonen mellom Acciona og Nye Veier.

To skred kort tid før ulykken

Blant de bakenforliggende faktorene som fremheves, er mangelfull rapportering og oppfølging av uønskede hendelser.

I rapporten framkommer det eksempelvis at det kort tid før skredet over E6 gikk to mindre skred i anleggsområdet.

Det første av disse gikk den 15. april, og var et grunt utglidningsskred med anslagsvis 15-20 kubikkmeter silt. Det andre skredet, som gikk 20. april, var betydelig større med om lag 200-250 kubikkmeter sand og silt.

De to mindre skredhendelsene ble riktignok registrert som RUH (rapport om uønsket hendelse), men alvorlighetsgraden var ikke tydeliggjort i registreringen. Nye Veier undersøkte derfor ikke skredene nærmere, ifølge rapporten.

– Kunne kanskje vært unngått

Spesielt kritisk var svikten i kommunikasjonen rundt skred nummer to. Hadde den vært bedre, kunne det ført til en ny vurdering av stabiliteten i anleggsområdet før arbeidene fikk fortsette, ifølge granskningsgruppen.

Skadepotensialet i skredet som gikk 20. april skal imidlertid ikke ha blitt kommunisert med tilstrekkelig tyngde, verken til de innleide geotekniske ressursene eller til byggherre.

Accionas innleide, geotekniske ressurser skal ha blitt informert om dette skredet på e-post, og var først på befaring etter opprydningen av skredet var gjennomført.

– Det er naturlig å stille seg spørsmål om skredet kunne vært unngått dersom man hadde hatt en grundigere oppfølging av de to skredhendelsene, skriver rapportforfatterne.

Hevder to første skredene ble grundig analysert

TU har kontaktet Acciona vedrørende kritikken som rettes mot dem i Sintefs granskningsrapport.

– Det er viktig å nevne at begge de to mindre skredene som gikk før skredet i mai 2022 ble grundig analysert og diskutert i fagmøter, inkludert stedsbesøk der Nye Veier deltok, skriver Frank Skaufel, senior kommunikasjonsrådgiver og samfunnskontakt i selskapet, i en e-post til TU.

Han minner også om at anleggsarbeidene ble stanset en periode etter det andre raset 20. april.

Mener alvoret ble kommunisert

Acciona er også uenige i granskningsrapportens påstand om at alvoret i raset 20.april ikke ble kommunisert godt nok i RUH'en (rapport om uønsket hendelse) som de sendte etter hendelsen.

Skaufel skriver at rapporten kategoriserte området som «farlige forhold (dangerous conditions)», «et budskap vi mener er veldig tydelig».

– Vi er derfor uenige i at rapporten slår fast at Acciona ikke kommuniserte godt nok. Forskjellen ligger i de forskjellige grunnforholdene sammenlignet med det som var forventet, skriver han.

Kjente ikke skredfaren i anleggsområdet

Mangelfull geologisk og geoteknisk kompetanse og ressurser oppgis generelt å være en av de bakenforliggende hovedårsakene til jordskredet 4. mai.

I E6-prosjektet var det Acciona som sto ansvarlig for å foreta risikovurderinger og geotekniske beregninger i midlertidige anlegg, og dermed i påhuggsområdet der raset gikk.

Dette arbeidet oppgis å ha blitt utført av Accionas egne ressurser eller innleide, eksterne ressurser.

Granskningsgruppen peker blant annet på to faktorer som tilsier at Acciona burde gjennomført farekartlegging av skredområdet allerede før anleggsarbeidet begynte:

• Terrenget i anleggsområdet var opprinnelig brattere enn 1:3 og besto av lagdelte, vannmettede løsmasser med innslag av middels sensitiv leire. Disse forholdene tilsier at det i henhold til krav i Vegvesenets håndbok N200 skulle vært gjennomført vurdering og dokumentering av terrengprofilen opp mot sikringstiltak.
• Ifølge forskrift om utførelse av arbeid, skal det lages en risikovurdering i forkant av gravearbeider. Det skal også lages en ny risikovurdering ved endringer i forhold som kan påvirke arbeidstakernes sikkerhet. «Granskingsgruppen er ikke forelagt noen overordnet systematisk risikovurdering for arbeidet. Det ble heller ikke laget en ny risikovurdering etter skredene 15. og 20. april», heter det i rapporten.

Dermed var ikke skredfaren kjent før anleggsarbeidet ble igangsatt.

Resultatet var at risikovurdering, planer og tiltak også var mangelfulle og ikke tilpasset de faktiske forholdene, oppsummerer granskningsgruppen.

Vedgår at Acciona ikke kjente til skredfaren

Acciona har valgt å ikke kommentere hvorvidt kravene i Vegvesenets håndbok og forskriften om utførelse av arbeid ikke ble fulgt.

Skaufel vedgår at skredfaren i området ikke var kjent for Acciona før anleggsstart.

– Dette er et av de punktene vi kommer til å bruke mest tid på i evalueringsarbeidet etter offentliggjøringen av rapporten, skriver han.

Han understreker at Acciona tar granskningsrapporten fra Sintef på største alvor og at de vil gjennomgå sine rutiner for å gjøre dem mer robuste og unngå slike hendelser i fremtiden.

Etterlyste skredanalyser – fikk et notat

Det eneste vurderingen av skredrisiko som granskningsgruppen skal ha mottatt som ble foretatt i forkant av anleggsarbeidene, er en stabilitetsanalyse som Acciona fikk utført i forbindelse med prosjektering av en midlertidig anleggsvei i påhuggsområdet.

Granskningsgruppen har funnet det som fremstår som en rekke grove feil i analysen. Analysen tar for seg to profiler i løsmasseskråningen, og skal ha blitt utført av en ekstern ressurs.

Sikkerhetsfaktoren som angir skredfaren i skråningen, skal for det første være beregnet for høyt. Granksningsgruppen mener årsaken er at grunnvannsstanden i skråningen har blitt estimert for lavt.

Granskningsgruppen har blant annet funnet at det er beregnet seks meter høyere grunnvannsnivå i den ene profilen, i punktet der profilene krysser hverandre. Grunnvannet er altså beregnet til vidt ulike nivåer i ett og samme punkt.

– Det kan tyde på mangelfull forståelse av lokale hydrogeologiske forhold og manglende kunnskap om hvordan grunnvannstand i leire skal vurderes, oppsummerer rapportforfatterne.

Oppga feil konsekvensklasse

Den samme stabilitetsanalysen ble ikke varslet i systemet PIMS (Process Information Management Systems), fordi den var et notat. Dermed ble den heller ikke underlagt utvidet, uavhengig kontroll.

Stabilitetsanalysen definerer også den midlertidige anleggsveien i konsekvensklasse 2. Men den øverste delen av anleggsveien lå ved tunnelåpningen og skulle derfor ha vært klassifisert i konsekvensklasse 3, påpeker granskningsrapporten.

Dersom riktig konsekvensklasse hadde blitt oppgitt, ville også det utløst krav om utvidet kontroll.

TU har forelagt rapportforfatternes funn av mangler og feilberegninger i stabilitetsanalyse-notatet for Acciona, men selskapet har ingen kommentar til dette.

Mulig fryktkultur

I intervjuer granskningsgruppen har gjennomført, skal det også ha framkommet en mulig fryktkultur knyttet til Acciona. Dette er et av punktene på listen over mulige, bakenforliggende årsaker til skredet.

– Det er flere eksempler på at involverte unnlater å rapportere uønskede hendelser fordi de frykter konsekvensene, noe som viser svakheter ved rapporteringskulturen, skriver rapportforfatterne.

De bemerker at dette framkommer til tross for at totalentreprenør Acciona i sin sikkerhetsstyringsplan beskriver en kultur som «does not involve blame», og at et eget kulturprogram skulle implementeres i prosjektet.

– Ingen fryktkultur i Acciona

Om den påståtte fryktkulturen i Acciona, skriver Skaufel at dokumentasjon fra E6-prosjektet viser et annet bilde.

– Nye Veier satte i oktober 2021 mål for registrering av avvik til «2000» i E6-prosjektet. Siden desember 2021 har Acciona vært over disse verdiene.

Som eksempel trekker Skaufel fram mai 2022, måneden da skredet gikk over E6. Da lå antallet avvik på 3676, skriver han.

– Vi håper at dette arbeidet med å rapportere avvik for å unngå hendelser tydeliggjør at det ikke er noen «fryktkultur» i organisasjonen.

Acciona er for øvrig også involvert i prosjektet Follobanen. Der utgjør de den ene halvdelen av arbeidsfellesskapet Acciona Ghella Joint Venture (AGJV), totalentreprenøren som har bygget Blixtunnelen. Acciona eier 60 prosent av AGJV, ifølge AGJVs årsregnskap.

– Et krevende prosjekt

TU har også stilt Nye Veier flere spørsmål om det som framkommer i rapporten, heriblant slutningen om at mer aktiv oppfølging og kontroll fra byggherren ville redusert sannsynligheten for skredet.

Christian Altmann, kommunikasjonsdirektør i Nye Veier, skriver på e-post at de velger å gi et samlet svar på spørsmålene.

– E6 Ranheim-Værnes er et krevende prosjekt. En del av det rapporten fra Sintef peker på, illustrerer nok dette, skriver Altmann.

Han skriver videre at det påligger Nye Veier å se til at både ansvars- og rolleforståelse er godt kommunisert og forankret i prosjektet.

– Det gjelder så vel for prosedyrer og rutinger som for forhold som dukker opp underveis. I Nye Veier bruker vi Sintef-rapporten til å forbedre oss og våre rutiner.

Som svar på TUs oppfølgingsspørsmål, skriver Altmann at Nye Veier tar rapporten til etterretning.

Kvikkleire og sprengningsarbeider

Rapporten lister også opp noen forhold som ikke skal ha utløst skredet ved Stavsjøfjelltunnelen.

TU fant blant annet at det klokken 9.45, bare noen timer før skredet gikk over E6 i 13-tiden, ble avfyrt en mindre sprengsalve 270 meter unna skredområdet.

Salven kunne kjennes av to personer i anleggsområdet, men granskningsgruppen anser det likevel som lite sannsynlig at sprengning bidro til å utløse skredet.

Begrunnelsen er at vibrasjonene som ble målt i området er under grenseverdien for skadelige rystelser for bygninger i en avstand på 50-400 meter. Rapporten påpeker at utløsning av skred krever sterkere vibrasjoner enn dem som kan gi skade på bygninger eller merkes av mennesker.

Rapporten utelukker også kvikkleire som medvirkende årsak til hendelsen, ettersom det ikke ble registrert kvikkleire i skråningen.

De to siste punktene på listen over forhold som ikke utløste skredet, er naturlig erosjon og graving i foten av masseskråningen.

Advarer om økt rasfare

Sintef-rapporten gir også noen anbefalinger til bransjen generelt i kjølvannet av skredhendelsen:

• Ta hensyn til variasjoner og raske endringer i vannmetning og grunnvannstand ved vurdering av skråningsstabilitet.
• Sørg for at også midlertidige anlegg blir gjenstand for farekartlegginger og risikovurderinger med hensyn på skråningsstabilitet, skred- og naturfare. Risiko for tredjeparter bør også inngå i vurderingene.
• Skråningsstabilitet i utførelsesfasen anbefales å dokumenteres skriftlig og fremlegges til byggherre og uavhengig kontroll.
• Rask tilførsel av vann er den vanligste årsaken til at løsmasseskred utløses. Som følge av et stadig varmere klima med stedvis mer ekstremnedbør, vil sannsynligheten for skred kunne øke lokalt. Sintef anbefaler at effekten av klimaendringer inkluderes ved vurdering av skråningsstabilitet og skredfare i veiprosjekter og andre utbyggingsprosjekter.