Passasjerflyene ble fylt med giftig røyk. Skyldtes «ukjent» mekanisme

– Hvis påstandene i videoen stemmer, er det veldig alvorlig, sier John Kristoffersen til TU.

Han er leder for Flysikkerhetskomiteen til Norsk Flygerforbund.

Videoen han kommenter, kan du se litt lenger ned i saken. Den er laget av Ryanair-piloten Petter Hörnfeldt som står bak en Youtube-konto med mer enn to millioner følgere. Hittil har videoen blitt sett mer enn 1,5 millioner ganger. Den har blitt kommentert mer enn 7000 ganger.

Videoen handler i utgangspunktet om to tilfeller hvor passasjerfly av typen Boeing 737 Max har fått en større fugl inn i den ene av de to hovedmotorene. I den ene hendelsen førte dette til at passasjerkabinen ble fylt med giftig røyk. I den andre hendelsen ble røyken i stedet ledet til cockpiten.

Begge de to hendelsene skjedde i 2023 med fly som tilhører amerikanske Southwest Airlines. Begge ganger greide pilotene å nødlande flyet på en trygg måte, uten at noen ble skadd under selve landingen.

Begge de to hendelsene fikk mye omtale pressen i tiden rett etter at de skjedde. I ettertid har det blitt klart hva røyken skyldtes. Samtidig har ikke det amerikanske luftfartstilsynet, Federal Aviation Administration (FAA), sett behov for å gjøre noe umiddelbart. Det til tross for at den ene hendelsen, da cockpiten ble røyklagt, trolig ville fått et langt mer tragisk utfall dersom pilotene ikke hadde vært raske med å få på seg pustemaskene.

Det er først og fremst de manglende reaksjonene fra FAA som har fått Petter Hörnfeldt til å lage denne videoen:

Var ukjent for pilotene

I videoen kommer Hörnfeldt med mange detaljer om hva som rent teknisk skjedde.

Røyken i cockpiten og passasjerkabinen skyldtes at motoren som ble truffet av en fugl, utløste et relativt nytt system i motorene (LDR – Load Reduction Device), som skal til å dempe skadeomfanget på motoren og motorfestene, men også resulterer i at det sprutes mange liter olje inn i motorens kompresjonskammer. Der blir oljen oppvarmet og forstøvet.

Fra dette kammeret tappes det også trykkluft («bleed air») til blant annet klimaanlegget i flyet. Det er med denne luften at den varme, forstøvede oljen har fulgt med inn i enten cockpiten eller kabinen, hvor den framsto som hvit, skarp røyk.

LDR-systemet var fram til i fjor ikke nevnt i pilotmanualen til flytypen.

Lekket internt notat

Hörnfeldt omtaler i videoen også et lekket, internt FAA-notat som kommer med en rekke anbefalinger til både piloter, flyselskaper og flyprodusenten om hvordan man skal unngå at slike hendelser skjer igjen. Dette notatet tidligere omtalt av blant annet hos Seattle Times, som har dekket saken bredt.

Blant prosedyrene som nevnes, er å forby bruk av den venstre klimaanleggmodulen under avgang, eventuelt også den høyre.

Flyene har nemlig en tredje turbinmotor i halen. Den kalles for Auxillary Power Unit (APU) og brukes gjerne til å produsere strøm når flyet står stille på bakken, uten å være tilkoblet landstrøm. APU-en kan også forsyne flyet med trykkluft.

Har oppdatert pilotmanualen

Selv om FAA ikke har krevd noen umiddelbar handling etter hendelsene, så har Boeing gjort noen grep. I en e-post til TU skriver selskapets presseavdeling at det i februar i fjor kom med en Operations Manual Bulletin (OMB) for å informere operatørene av flytypen om hvordan motoren potensielt kan påvirkes og passede driftsprosedyrer.

Samme måned ble operatørene informert om at en på forhånd planlagt oppdatering av 737 Flight Crew Operations Manual (FCOM) and Quick Reference Handbook ville inkludere forbedrede systembeskrivelser og sjekklister for å hjelpe flybesetningene med å gjøre de riktige handlingene raskere.

– Disse dokumentene blir typisk oppdatert to ganger i året, og disse forbedringene ble publisert som en planlagt oppdatering i november 2024, skriver Boeing i uttalelsen.

– Vi fortsetter å samarbeide med myndighetene som etterforsker disse hendelsene. Samtidig følger vi regulatoriske prosesser for å håndtere problemer på riktig måte, og for å sørge for den fortsatte sikkerheten til den globale flåten. Mens vi gjør dette, holder vi kontakt med operatører og piloter, og vi vil holde dem informert om eventuelle godkjente endringer i driftsprosedyrer.

Lover programvareoppdatering

Boeing opplyser dessuten til TU at selskapet og motorprodusenten CFM International jobber med en programvaredesignendring som vil adressere muligheten for at røyk og avgasser kommer inn i kabinen eller cockpiten, slik som i disse hendelsene.

Flyprodusenten har ikke svart på TUs spørsmål om det har vært andre hendelser enn de to nevnte.

Videoen nedenfor skal være fra flyet som fikk røyk inn i kabinen.

TU har spurt flere norske interessenter om de har hatt kjennskap til problemene som omtales i denne saken.

– Vanskelig å få ut informasjon

John Kristoffersen i Norsk Flygerforbund forteller at forbundet er kjent med problemet.

– Vi har ikke komplett informasjon om dette, men vi diskuterer det internt. Det eneste vi kan gjøre er å kontakte myndighetene, det vil si Luftfartstilsynet, forteller han.

– Det at det er vanskelig å få ut informasjon, er aldri et godt tegn, legger han til.

Ifølge Kristoffersen er det ingen av medlemmene i forbundet som flyr Boeing 737 Max. Men også Airbus 320neo har omtrent samme motor. Også andre motorer og flymodeller kan være utstyrt med et LRD-system. Det betyr ikke automatisk at røykproblemet også gjelder disse.

Har tydelige instruksjoner

TU kjenner til at flyselskapet Norwegian benytter APU-ens lufttrykk ved behov i selskapets Boeing 737 Max-8. Men pilotene skrur ikke av AC Pack 1 fordi det ikke er godkjent prosedyre.

Også i Norwegian er problemet kjent.

– Vi følger prosedyrer som er godkjent av Boeing. Pilotene våre er godt informert og har tydelige instruksjoner på hvordan de skal unngå dette, og videre hvordan de eventuelt skal håndtere denne type situasjoner, skriver Eivind Hammer Myhre, senior kommunikasjonsrådgiver i Norwegian, i en e-post til TU.

– Pilotene våre trener kontinuerlig på en rekke situasjoner i simulator, også situasjoner der det er utfordringer med motor, opplyser han.

Stoler på FAA og EASA

Også hos Luftfartstilsynet her i Norge følger med på utviklingen i saken.

– Vi er kjent med at FAA og EASA (EUs red.anm.stilsyn, red. anm) følger dette opp, og vi stoler på at de kartlegger alle potensielle farer i sine undersøkelser. Det er de som står for sertifiseringen av fly og motor, svarer seksjonssjef for flyoperativ seksjon i Luftfartstilsynet, Arild Nyheim, i en e-post.

– Vi er tilfreds med at Boeing har utstedt en bulletin som forklarer fenomenet og som foreslår endring i rutinene for å motvirke dette.

Allerede en prosedyre?

Samtidig peker Nyheim i Luftfartstilsynet på en prosedyre som er beskrevet i Boeings Flight Crew Operations Manual (FCOM) for Boeing 737 i kapittelet Supplementary Procedures med overskriften «No Engine Bleed Takeoff and Landing (Engine Bleed Switches are OFF)».

Her beskrives en prosedyre med det både takeoff og landing med avskrudd bleed air fra både høyre og venstre motor, så sant bryteren for «bleed air» fra den tidligere nevnte APU-en er satt til «ON».

Avhengig av versjonen av manualen, står dette på side SP2.5 eller SP2.7. En kopi av en slik manual for Boeing 737 Max-8 er tilgjengelig hos Internet Archive. Denne kopien har blitt tilpasset operasjonen til det brasilianske flyselskapet Gol Linhas Aéreas.

Luftfartstilsynet har til så langt ikke kunnet gi TU noe svar på om denne prosedyren faktisk løser hele røykproblemet.

TU erfarer til at i alle fall Norwegian er kjent med og benytter denne prosedyren.