Statens havarikommisjon for transport presenterte i dag sin foreløpige rapport om årsakene til at et godstog på 435 tonn trillet fra Alnabru skiftestasjon og til Sjursøya 24. mars i år.
Menneskelig svikt
Tre mennesker omkom og fire ble alvorlig skadet i ulykken, som også forårsaket massiv skade på bygninger, infrastruktur, biler og vogner.
Menneskelig svikt får den foreløpige skylden for hendelsen.
En misforståelse i en samtale mellom togekspeditøren på skiftestasjonen og skifteleder førte til at de 16 vognene havnet i feil spor på terminalen. Når så fastholdebremsene ble løst ut, begynte vognsettet å trille.
– Havarikommisjonen mener at en uklarhet mellom togekspeditør og skifteleder uten tvil kan forekomme siden det ikke har vært utarbeidet standard for kommunikasjon og ”readback” som kan hjelpe til med å avklare forståelsen av det budskapet som formidles mellom togekspeditør og skifteleder, heter det i rapporten.
Mislykket bremsing
Da man så at vognene var i bevegelse, prøvde togekspeditøren å stoppe dem med nedfiringsbremsen.
Det ble ikke funnet noen teknisk svikt i verken fastholdebrems eller nedfiringsbrems, men de hadde ikke tilstrekkelig kraft til å stoppe toget, og det fortsatte derfor ned spor G4, som ikke har verken avledende sporveksler eller buttspor.
Dermed trillet det 450 meter lange togsettet ut av Alnabru skiftestasjon i en hastighet på cirka 30 km/t.
– Vi har ikke funnet noen tekniske feil på godsterminalen. Det som har skjedd kaller vi systemfeil. Da tenker vi på opplæring, kunnskapsoppbygging, felles forståelse for regelverk og prosedyrer, sier havariinspektør Kurt A. Olsen.
BILDESERIE: Her startet dødsferden
Akselererte
Ved innkjøringen til Bryn stasjon, omtrent halvveis på veien til Sjursøya, hadde vognsettet en hastighet på cirka 60 km/t, og ved utkjøringen derfra cirka 70 km/t.
Ved Loenga stasjon var farten økt til 120 km/t, men man forventet likevel at en sporsperre ved spor 10 på Loenga ville spore toget av.
Sporsperren ble imidlertid kuttet rett av, og ble i etterkant funnet 250-300 meter unna.
Sporet av
Ved Sørenga sporet ni av de 16 vognene av i en sporveksel, mens de sju siste vognene fortsatte mot havnen.
Klokken 13.13, rundt 14 minutter etter at toget begynte å trille, dundret de siste vognene inn gjennom innkjøringsgaten til containerterminalen på Sjursøya.
Vogn nummer to og tre forsvant ut over kaikanten, mens de øvrige ble stående på kaianlegget.
– Ingen trodde at dette togsettet kunne rulle så langt. På grunn av det lave tyngdepunktet, var det egentlig som en Ferrari på veien. Hadde det hatt last, ville det trolig sporet av lenge før, sier Grete Myhre, direktør i Statens havarikommisjon for transport, ifølge NTB.
Umiddelbar tilråding
Med bakgrunn i funnene finner Statens havarikommisjon det nødvendig å legge frem en umiddelbar sikkerhetstilråding.
De råder Statens jernbanetilsyn til å pålegge Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og å etablere nødvendige barrierer slik at løpske vogner ikke kan rulle ut av stasjonen.
Det forventer også havnedirektør Anne Sigrid Hamran i Oslo Havn, som ikke fikk noe forvarsel om det løpske toget, at vil skje.
– Vi forventer at Statens Jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å iverksette de umiddelbare tiltak som Havarikommisjonen tilrår for å hindre at liknende ulykker kan skje. Det er også nødvendig å se på mer permanente tiltak som kan hindre slike ulykker i fremtiden, sier hun.
I gang
Havarikommisjonen konkluderer også med at sikkerheten har blitt nedprioritert til fordel for enklere trafikkavvikling og høyere trafikkvolum på stasjonen på Alnabru. Jernbaneverket melder på sin side om at de allerede har satt i verk flere tiltak på Alnabru.
Blant annet har de begynt arbeidet med å prosjektere en ny avledende sporveksel fra sporene der vognene begynte å rulle. Denne vil bli installert i løpet av sommeren.
– For Jernbaneverket er det viktig å understreke at det ikke skal være slik at en misforståelse skal kunne føre til så fatale konsekvenser som dette. Dette tyder på at vi, etter hvert som bruken av Alnabru har endret seg, ikke har klart å fange om de endringer i risikobildet dette har medført, og derfor ikke har fått etablert tilstrekkelig med barrierer, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger i en melding.
Les hele rapporten hos Statens havarikommisjon.
