Avdekkede avvik:
- Feil utforming av trinsearrangement.
- Mangelfull prosjektering og risikovurdering.
- Manglende vurdering av teknologibruk for å redusere risiko.
- Mangelfull risikovurdering og risikoforståelse.
- Mangelfull ansvarsfordeling og kommunikasjonslinjer.
- Mangelfull overlevering/kommunikasjon.
- Mangelfull oppfølging av operatør.
Petroleumstilsynets gransking har identifisert avvik både hos Statoil og Saipem.
En filippinsk sjømann på løftefartøyet Saipem 7000 omkom på Tordisfeltet 12. august 2007.
Må lage plan
Etter ulykken nedsatte Petroleumstilsynet en granskingsgruppe som skulle kartlegge hendelsesforløpet og finne årsaker og eventuelle regelverksbrudd. De mange avvikene de fant ( se faktaboks), har resultert i at StatoilHydro har fått varsel om pålegg.
De pålegges å utarbeide og gjennomføre en plan for å følge opp avvikene, og denne planen må være klar 31. desember 2007. Fristen for gjennomføring av planen er til neste inntak av løftefartøy.
Dyttet av hydraulikkslange
Saipem 7000 var i ferd med å løfte på plass den nye havbunnseparatoren på Tordis da ulykken skjedde.
Den forulykkede jobbet med en vinsj som var påspolt en hydraulikkslange, som gikk fra vinsjen til en trinse i kranbommen, og ned til selve modulen. Fordi trinsen hadde kilt seg, oppstod det en strekk i slangen fra trinsen og ned til modulen - og en slakk fra trinsen til vinsjen.
En bukt av slangen liggende igjen på vinsjplattformen, etter flere mislykkede forsøk på å løsne den. Sjømannen skal ha blitt truffet av slangen da den plutselig ble strammet opp, og slangen må ha slått ham over rekkverket. Han falt 30 meter ned til havoverflaten, og druknet.
