FORSVAR

Luftforsvaret får kritikk mange år etter Kebnekaise-ulykken

Feil i kartene flygerne brukte.

Det var dette C-130J-flyet, «Siv», som havarerte for litt over sju år siden.
Det var dette C-130J-flyet, «Siv», som havarerte for litt over sju år siden. Bilde: Per Erlien Dalløkken
22. mars 2019 - 11:09

Et varsel fra en tidligere ansatt i Luftforsvaret i 2017 førte til en ny granskning av Kebnekaise-ulykken. Kartet til pilotene var feil, viser granskningen.

Flyulykken i 2012 har blitt gransket av en rekke enheter, men en tidligere ansatt i Luftforsvaret sendte i desember 2017 et ti sider langt brev til ledelsen i forsvarsgrenen der han varslet om kritikkverdige forhold rundt ulykken som ikke har kommet fram, skriver Klassekampen.

Varselet gikk helt til topps i Forsvaret, og førte til at forsvarssjef Haakon Bruun-Hanssen satte sin egen interne revisjonsgruppe på saken samme måned som varselet ble mottatt.

Sommeren 2018 leverte revisjonsgruppen en delrapport til Bruun-Hanssen og flere andre topper i Forsvaret. I rapporten får Luftforsvaret svært hard kritikk seks år etter ulykken, ifølge avisen. Forsvaret gir varsleren rett i to ting: Kartet til besetningen var mangelfullt og feil, og Luftforsvaret undersøkte aldri hvordan det kunne skje.

Det var dette C-130J-flyet, «Siv», som havarerte for litt over sju år siden. <i>Foto:  Per Erlien Dalløkken</i>
Det var dette C-130J-flyet, «Siv», som havarerte for litt over sju år siden. Foto:  Per Erlien Dalløkken

Kartet besetningen fikk overlevert under planleggingen av flygningen, hadde for lave tall for minste sikre flyhøyde, ifølge internrevisjonen. Kartet manglet også vesentlige opplysninger om terrenget på den svenske siden av grensen.

Også tatt opp i havarirapporten

Mye av dette kom også fram i havariundersøkelsen. Den svenske havarikommisjonen (SHK) publiserte sin endelige rapport i 2013. 

Havarirapporten peker på svakheter både ved materialet som ble utlevert til besetningen og hvordan flygninger i Luftforsvaret ble planlagt generelt, der de fant at det ikke eksisterte dokumenterte metoder for å beregne laveste sikre flygenivå når lufttrykket ligger under standardnivå.

Når det gjelder kart skriver havarikommisjonen blant annet:

Her, nær toppen av Kebnekaise i Nord-Sverige, ble restene av herculesflyet funnet. <i>Foto:  Forsvaret</i>
Her, nær toppen av Kebnekaise i Nord-Sverige, ble restene av herculesflyet funnet. Foto:  Forsvaret

– Kartet av typen LFC («low flying chart») med påførte minste sikre flyhøyder langs
ruten, inkluderte blant annet informasjon om minimum sikre flyhøyder i
informasjonsboksene («dog houses»). I de samme boksene finnes MEF
høydeangivelser («maximum elevation figures») som kunne føre til at forveksling oppstod. Disse lavere MEF-verdier kan lett tolkes som om de omfatter hele koordinatfeltet hvor en stor del av området er beliggende på svensk side av grensen. To slike MEF-verdier ligger direkte i forbindelse med den på LFC kartet planlagte flyrute. Utover dette foreligger sparsommelig med øvrig informasjon på den svenske side av grensen.

Havarikommisjonen ser det som trolig at det LFC-kart som ble utlevert til besetningen, ikke ble benyttet under flygningen.

Svakheter i kollisjonsvarslingssystemet

Alle fem om bord, fire besetningsmedlemmer og en passasjer, omkom da C-130J Hercules-flyet «Siv» fløy rett inn i Kebnekaise torsdag 15. mars 2012. Det ble ganske raskt klart at ulykken ikke skyldtes noen teknisk svikt. I stedet konkluderte den svenske havarikommisjonen med at det var alvorlig systemsvikt, både hos det norske Luftforsvaret og det svenske Luftfartsverket (LFV), som var ulykkens grunnleggende årsak.

– Det norske Luftforsvaret har ikke forsikret seg om at besetningen hadde gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyet går under laveste sikre flygenivå. LFV har ikke utført sin funksjon på en måte som sørget for at klarering bare blir gitt innenfor kontrollert luft ved IFR-flyginger med mindre føreren spesifikt anmoder om annet, og ikke sørget for at relevant flyinformasjon blir oppgitt, heter det i rapporten.

Ettersom det her er snakk om en ulykke i kategorien CFIT («Controlled Flight Into Terrain»), ble det viet mye oppmerksomhet til C-130Js installerte systemer for varsling av når flyet flyr for lavt. GCAS («ground collision avoidance system») samarbeider med luftfartøyets radarhøydemåler og ser nedover, mens TAWS («terrain awareness and warning system») ved hjelp av terreng- og hinderdatabaser ser fremover og nedover langs flyets retning.

Artikkelen fortsetter etter annonsen
annonse
Innovasjon Norge
Trer frem med omstilling som innstilling
Trer frem med omstilling som innstilling
Den moderniserte cockpiten i C-130J. <i>Foto:  Per Erlien Dalløkken</i>
Den moderniserte cockpiten i C-130J. Foto:  Per Erlien Dalløkken

Systemet var stilt i taktisk modus med lavere terskelverdier enn i normal modus, der besetningen varsles 40-60 sekunder før en mistenkt kollisjon. Taleregistratoren tok opp at besetningen diskuterte kartskala og terrengvarslingssystem før avgang fra Evenes. Samtalen kan tolkes på minst to måter, men havarikommisjonen mener det tyder på at flygerne ikke var helt klar over GCAS/TAWA-systemets begrensninger nord for 60. breddegrad, der det ikke er dekning. Men dette kan også ha blitt gjort for å unngå falske alarmer, noe systemet på denne tida var belemret med

Undersøkelsen viste at de såkalte «VOID»-varslene (ugyldig) slokkes og tennes når flyene nord for 60. breddegrad flyr inn og ut av områder med lufthinder - fordi terrengdatabasen er utilgjengelig i motsetning til den andre databasen, som inneholder lufthinderdata. Produsenten Lockheed Martin har etter ulykken lagt inn i flymanualen at TAWS i taktisk modus ikke skal benyttes nord for 60. breddegrad.

Forsvaret hadde opprinnelig seks C-130H Hercules-fly som ble bygget i 1968 og faset ut 40 år senere. Norge kjøpte fire C-130J, ofte omtalt som «Super Hercules» som erstatning for de seks H-versjonene. Disse ble levert fra høsten 2008 til sommeren 2010. Et halvt år etter den tragiske ulykken ble «Siv» erstattet med «Frøya».

Det som med det blotte øye fra utsiden skiller Norges gamle og nye herculeser er lengden og motorene. Skroget på J-versjonen er strukket med 15 fot (4,5 meter) og det er propeller med seks i stedet for fire blader. 

Del
Kommentarer:
Du kan kommentere under fullt navn eller med kallenavn. Bruk BankID for automatisk oppretting av brukerkonto.