Fem år etter: Dette ATR 42-300-flyet fra DAT fikk problemer under avgang fra Flesland på vei til Florø hvor bildet er tatt. Den alvorlige luftfartshendelsen skjedde 9. november 2007, mens havarirapporten først ble offentliggjort for halvannen uke siden. Foto: Scanpix

TIDSBRUK I HAVARIKOMMISJONEN

Derfor bruker Havarikommisjonen så lang tid

Hver tredje flyulykke tar mer enn fem år å undersøke.

Slik jobber SHT

  • Statens havarikommisjon for transport bygger sitt arbeid på FN-organisasjonen ICAOs annex 13 som beskriver hvordan havarietterforskning for luftfart bør gjennomføres.
  • Forskrift om offentlige undersøkelse­r sier blant annet:
  • «Undersøkelsen har som formål å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar».
  • «Havarikommisjonen avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurdere undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi i forhold til nødvendige ressurser».

 

For halvannen uke siden la Statens havarikommisjon for transport (SHT) fram sin rapport etter en alvorlig luftfartshendelse på Flesland.

Et ATR 42-300-fly fra Danish Air Transport var i november 2007 nær ved å steile rett etter avgang på vei til Florø med 27 om bord.

Årsaken var trolig utilstrekkelig avising av haleflaten.

Fem og sju år

Rapporten kom først torsdag, mer enn fem år etter at hendelsen skjedde. Dagen før kom en rapport om et Agusta A109E-helikopter fra Lufttransport, nesten sju år etter hendelsen.

For lang ventetid, mener Morten Kjellesvig, som selv har undersøkt et stort antall alvorlige luftfartshendelser både i Luftforsvaret og SAS, hvor han jobber som flyger.

Han er forundret over tidsbruken i SHTs luftfartsgranskinger.

– I mindre tekniske utredninger, slik mange av disse sakene er eksempler på, bør ett år være mer enn nok. Det er grunn til å stille spørsmål ved interne arbeidsforhold og arbeidsmetodikken SHT benytter. Det er mange flyselskaper som bruker disse rapportene i sitt interne flysikkerhetsarbeid. Derfor er det viktig at hendelsene utredes raskere, sier Kjellesvig, som er nyvalgt leder i Flyoperativt forum.

Les også: Dette veteranflyet skapte trøbbel på Gardermoen

Syv av 20 tok mer enn fem år

Av de 20 rapportene luftfartsavdelingen i SHT leverte i 2012 og så langt i år, har sju tatt mer enn fem år.

Gjennomsnittlig tidsbruk på disse sakene er tre år fra ulykken skjer til den endelige rapporten foreligger.

– Vi har for mange saker som har tatt for lang tid, innrømmer William J. Bertheussen, som er direktør i SHT.

Han forteller at kommisjonen har vært gjennom en ryddejobb for å få unna det han beskriver som ekstremt gamle saker.

Mer ansvar

Det er flere årsaker til at sakene har hopet seg opp hos SHT på Lillestrøm. Hovedgrunnen ligger i at ansvarsområdet har økt, mener Tore Hultgren.

Han har 50 års luftfartserfaring og tjenestegjorde på tampen av karrieren ti år som havariinspektør i perioden 1998 til 2008.

I denne perioden ble mandatet til havarikommisjonen kraftig utvidet. Først til å gjelde alvorlige hendelser og ulykker på jernbanen.

Dette skjedde i 2002 og var foranlediget av Åsta-ulykken. I 2005 og 2008 kom henholdsvis vei- og skipssektoren inn under SHT-­folden.

– Det har vært en kolossal jobb å bygge opp og bringe inn de nye transportgrenene, som aldri har hatt noen tradisjon eller kultur for systematisk ulykkesgransking. Det har vært bratt motbakke, og belastningen har falt på luftfartsavdelingen, mener Hultgren.

SHT-direktøren bekrefter dette.

– Vi har vært gjennom ti år med kontinuerlig organisatorisk endring. Det har tatt energi, sier Bertheussen.

Les også: Hun reddet fire liv da propellen falt av

Øyeblikkelige råd

Selv om det kan sies at vei, jernbane og skipsfart har tatt av ressursene til flygransking, understreker Hultgren at det ikke dermed er sagt at flysikkerheten er blitt lidende.

Han forklarer at i en utredning setter man i gang i høy hastighet, vurderer om det er noe i hendelsen man kan lære av og gir øyeblikkelige tilrådinger til myndighetene.

– Det er ikke slik at funnene puttes i en skuff i påvente av den endelige havarirapporten. Selve rapporten er en avsluttende historieskriving av det som har skjedd, og den er kanskje ikke gitt så høy prioritet i fasen hvor de nye seksjonene skulle opp å stå, sier han.

Også Bertheussen understreker at det skjer mye godt sikkerhetsarbeid i selve undersøkelsesprosessen, og at etaten har levert fra seg mange rapporter med høyt faglig nivå.

Innfallsvinkelen til SHT er kunnskapsinnhenting og -deling med fokus på systemet, ikke fordeling av skyld og ansvar.

– Samtidig som at vi rydder i gamle saker, gjør vi tiltak for å redusere behandlingstiden, for eksempel ved en mer kritisk og avgrensende tilnærming i undersøkelsenes oppstart. Men det er utfordrende, fordi å granske ulykker krever grundighet, sier SHT-sjefen.

Saksbunken krymper

Ryddesjauen i gamle saker har åpenbart gitt effekt. Undersøkelsesporteføljen er halvert på to år.

Ved inngangen til 2011 hadde luftfarts­avdelingen i SHT 60 pågående undersøkelser. I skrivende stund er antallet 30.

Samtidig kan det fortsatt være noe å hente. Morten Kjellesvig påpeker at også større utredninger kan gjøres kjapt.

Han viser blant annet til Comair flight 5191, som havarerte i august 2006 etter å ha tatt av fra feil rullebane i Lexington i Kentucky, USA.

En kompleks gransking der SHTs amerikanske kolleger i NTSB offentliggjorde sin endelige rapport i juli 2007, altså under ett år etter.

Les også:

Norsk havarikommisjon møtte taushet i USA

Satte motorene i revers i lufta

Ett tannhjul kostet 16 liv i Nordsjøen