– Kraftspennet som helikopteret traff var ikke fysisk merket og var usedvanlig vanskelig å oppdage fra luften.
Det skriver Statens havarikommisjon for transport (SHT) i sin endelige rapport om Sollihøgda-ulykken.
To omkom og én mann ble alvorlig skadd da et Norsk Luftambulanse-helikopter havarerte 14. januar 2014.
Ukontrollerbart
Legehelikopteret var på vei for å bistå ved en trafikkulykke ved Nestunnelen/Sønsterudtunnelen på Sollihøgda i Buskerud.
Under innflyging traff helikopteret en kraftlinje som påførte hovedrotoren så store skader at helikopteret falt vertikalt ned fra en høyde på cirka 25 meter.
De første tekniske undersøkelsene av helikopteret, av typen EC135 P2+, viste at en av linjene kveilet seg rundt hovedrotoren på en slik måte at samtlige kontrollstag (pitch linker) til hovedrotorbladene røk og gjorde det umulig å kontrollere flygemaskinen.
Helikopteret var utstyrt med kabelkutter (wire cutter), men denne anordningen klarte ikke å kutte ledningene før de traff rotoren.
Helikopteret falt til bakken med en hastighet på 18-19 m/s som ga en langt større belastning enn det besetningens støtabsorberende seter var designet for å tåle.
Mangler i hinderdatabasen
Ifølge SHT var den aktuelle kraftlinjen angitt på et digitalt kart (moving map) og besetningen var oppmerksom på at det gikk ledninger i området før de ankom ulykkesstedet.
Besetningen var kjent med at hinderdatabasen hadde mangler. Dessuten, påpeker SHT, hadde ikke selskapet egne prosedyrer for å utnytte det digitale kartsystemet til å identifisere hindringer under innflyging.
– Personell på bakken var oppmerksom på kraftlinjen, men de oppnådde ikke radiokontakt med flygebesetningen. Det har ikke vært mulig å fastslå grunnen til dette. At ulykken skjedde i en overgangssone mellom analogt og digitalt nødnett, var en kompliserende faktor for sambandet, skriver havarikommisjonen.
Ifølge Luftfartstilsynet skjedde det til sammen 16 ulykker der sivile bemannede luftfartøy traff luftfartshindre i perioden 1994-2014. Seks av disse ulykkene var fatale, med til sammen 15 omkomne.
Ulykken på Sollihøgda var første gang dette skjedde siden 2001.
Rasteplasser som landingsplass
Havarikommisjonen fremmer tre sikkerhetstilrådninger i rapporten:
- Statens vegvesen bør sørge for at havarilommer og rasteplasser så langt det er praktisk mulig utformes slik at de også kan tjene som sikker landingsplass for helikoptre, ettersom økt bruk av forhåndsdefinerte landingsplasser, fremfor landing på ukjent plass i terrenget, vil kunne bidra til økt sikkerhet.
- Samferdselsdepartementet bør sørge for at hinderdatabasen videreutvikles og forbedres. Dagens database over luftfartshindre (NRL) er både mangelfull og teknisk sett lite tilpasset GPS-baserte varslingssystemer.
- Norsk luftambulanse bør revitaliserer arbeidet med å kartlegge og håndtere risiko forbundet med landing på ukjent landingsplass.
Norsk luftambulanse AS har gransket ulykken internt parallelt med SHT.
Selskapet skal redegjøre for sitt arbeid på et pressemøte onsdag ettermiddag.
