Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) skulle i utgangspunktet etterforske en hendelse med ising på et Coast Air-fly.
Det endte med at kommisjonen avdekket alvorlige sikkerhetsbrister.
Ikke bare i flyselskapet, men også statens eget organ som er satt til å ivareta flysikkerheten, nemlig Luftfartstilsynet, samt Avinor og Samferdselsdepartementet.
Coast Air gikk konkurs for ett år siden.
Mistet kontrollen
Det var om morgenen den 14. september 2005 at Coast Airs flight 602 fikk problemer med ising.
Flyet av typen ATR 42-320 var på vei fra Stord til Oslo. På tross av at avisingssystemene fungerte normalt bygde det seg likevel opp mer is. På 12.000 fots høyde over Folgefonna ble stigeevnen markant redusert.
Like etter koblet autopiloten seg ut og flyet krenget ukontrollert 45 grader til høyre og tapte 1.500 fots høyde. Da besetningen trodde de hadde gjenvunnet kontrollen, krenget flyet ukontrollert til venstre. Om lag ett og et halvt minutt etter den første ukontrollerte krengningen var stigningen igjen stabil. Flygingen fortsatte til Gardermoen uten ytterligere problemer.
Coast Air ventet to uker med å varsle Luftfartstilsynet, og da ble det kun rapportert som en «driftsforstyrrelse» (ikke-alvorlig hendelse). Luftfartstilsynet så imidlertid alvorligere på saken og sendte den til SHT.
Kritikken
SHT ser på dette som en typisk organisatorisk hendelse, ingen pilotfeil.
Havarikommisjonens rapport inneholder derimot oppsiktsvekkende sterk kritikk av flere aktører. Selv oppsummerer kommisjonen sikkerhetsproblemene slik:
- Operasjon av den aktuelle flytypen i isingsforhold
- Alvorlige mangler i selskapets kvalitetssystem og flysikkerhetsprogram
- Manglende oppfølging og regelverkshåndhevelse fra Luftfartstilsynets side etter at de i sitt flyoperative virksomhetstilsyn med selskapet gjennom flere år før hendelsen hadde påpekt alvorlige mangler i kvalitetssystem og flysikkerhetsprogram
- Selskapet ble tildelt to nye anbudsruter til tross for at manglene i sikkerhetsstyringen vedvarte
I tillegg til punktene som retter seg mot Coast Air og Luftfartstilsynet, får altså Samferdselsdepartementet kritikk for å ha tildelt selskapet statsstøttede flyruter i 2006 på tross av sikkerhetsmanglene. Departementet vurderer ikke flyselskapenes sikkerhetsnivå når de kjøper flytjenester. Kun et minstekrav om at selskapet har gyldig sertifikat.
– Oppsiktsvekkende
– I dette tilfellet fantes dokumentasjon fra flere år tilbake som viste at det aktuelle selskapet ikke oppfylte sentrale forskriftskrav, og at det over lengre tid ikke hadde evnet å korrigere avvik på disse punktene. SHT finner det oppsiktsvekkende at Luftfartstilsynet tilla vedvarende mangler innenfor sentrale funksjoner for å oppnå akseptabelt flysikkerhetsnivå så lite vekt, skriver Havarikommisjonen.
Også Avinor får sin del av kritikken fordi de ikke hadde alternative ruter å tilby når det er fare for isingsforhold.
– Må bedre tilsynsfunksjonen
SHT-direktør Grete Myhre sier Coast Air-hendelsen kunne ha fått alvorlige følger.
– Det var alvorlig og uhellet kunne ha fått fatale konsekvenser. Vi har pekt på flere ting som ikke var optimale. Spesielt bakenforliggende faktorer som trening av piloter og tilsynsforhold må forbedres. Det er alt jeg kan si om saken foruten det som står i rapporten, sier Myhre til TU.no
68 døde i USA
31. oktober 1994 skjedde det en ulykke med en ATR 72 i Roselawn i Indiana i USA.
På samme måte som ved Stord krenget flyet plutselig ukontrollert mens det befant seg i nedstigning etter å ha ligget i ventemønster i isingsforhold i en halv time.
Kontrollen ble ikke gjenvunnet, og alle 68 om bord omkom da flyet styrtet. Ulykken ble undersøkt av den amerikanske havarikommisjonen, National Transportation Safety Board (NTSB). De konkluderte med at årsaken til at kontrollen gikk tapt, var at det dannet seg is bak «de-icing boots» på vingen.
Dette påvirket luftstrømmen over balanserorene slik at det oppsto «aileron hinge moment reversal» som igjen førte til den ukontrollerte krengningen.
Som følge av ulykken gjennomgikk flytypen omfattende tester og systemene for å beskytte mot ising ble vesentlig forbedret.
Les den amerikanske havarikommisjonens rapport her
De siste ti årene har det vært to tilsvarende hendelser, uten omkomne, med ATR 42 i Tyskland.
Sparte penger
Coast Air hadde kjempet i motvind lenge da hendelsen skjedde. Et par år tidligere ble selskapet så vidt berget fra konkurs.
– Dette er et eksempel på hvordan press for å holde kostnadsnivået nede kan få negative konsekvenser for flysikkerheten, skriver Havarikommisjonen.
Kommisjonen peker på flere kritikkverdige forhold: For eksempel var ikke operasjonsprosedyrene revidert siden 2002. Det betød at flyprodusentens nesten to år gamle prosedyre for håndtering av sterk ising ikke var ikke innført i Coast Air.
Pilotene hadde heller ikke fått trent på dette i simulator. Dermed utfelte ikke pilotene flaps for å motvirke steiling slik ATR-instruksen lød.
Basen Coast Air brukte på Stord da hendelsen fant sted hadde ikke engang pc og skjema for avviksrapportering.
Ingen konsekvenser
SHT skriver at de er kjent med at Luftfartstilsynet ved inspeksjon i november 2005 anmerket at selskapet ikke oppfylte kravene i henhold til det ulykkesforebyggende- og flysikkerhetsprogrammet JAR-OPS 1.037.
I perioden 2002-2005 ble det gjennomført fem tilsyn hos Coast Air. Samtlige med flere avvik. De ble heller ikke rettet opp.
«Selskapet mangler flysikkerhetsprogram som er en del av kvalitetshåndbok. Flysikkerhetsprogrammet skal omfatte elementer som risikobevissthet, analyse av hendelser og informasjon om slik hendelse. At selskapet ikke har flysikkerhetsprogram ser Luftfartstilsynet svært alvorlig på, da dette er en del av selskaps sikkerhetskultur. Luftfartstilsynet oppfatter selskapets operative bokverk som svært uoversiktlig og mangelfullt, og mener at selskapets bokverk trenger omfattende opprydding», heter det i Luftfartstilsynets rapport etter besøket hos Coast Air seks uker etter isingshendelsen.
Likevel fikk ikke dette noen konsekvenser for flyselskapet.
Fullstendig slakt av tilsynet
– Ved denne undersøkelsen har SHT avdekket betydelige mangler ved kvalitetssystem, flysikkerhetsprogram og flyoperativ dokumentasjon som havarikommisjonen mener har direkte relevans til det som skjedde med CST602 (hendelsesflyet). Slike grunnleggende mangler ville havarikommisjonen forvente at Luftfartstilsynet ikke bare hadde avdekket, men også påsett at ble raskt korrigert av selskapet, konkluderer kommisjonen.
SHT påpeker videre at Luftfartstilsynet gang på gang ved flyoperative inspeksjoner uttrykte bekymring og ga avvik og pålegg, men uten å følge opp. Man lot selskapet bare fortsette driften.
– Avvikene som Luftfartstilsynet i 2002 avdekket knyttet til kvalitetssystem og flysikkerhetsprogram var så betydelige at det er grunnlag for å stille spørsmål om adgangskontrollen hos selskapet i 1999 kan ha vært grundig nok.
– Bedre nå
Informasjonsdirektør Tor O. Iversen i Luftfartstilsynet presiserer at dette er forhold som ligger tre og et halvt år tilbake i tid.
– De beskriver forhold i Luftfartstilsynet som er dokumentert bedre i 2008 enn de var da. Både i 2007 og 2008 har vi hatt tilsyn fra det europeiske luftfartssikkerhetsbyrået EASA som slår fast at tilsynet og det kontinuerlige arbeidet med å forbedre flysikkerheten er signifikant forbedret siden 2005, påpeker Iversen.
Han sier at nåværende ledelse, de ansatte og norsk luftfartsbransje etter flyttingen til Bodø har gjennomført et omfattende arbeid for å få norsk flysikkerhetsarbeid opp på europeisk toppnivå.
– Det har blant annet resultert i tilsynsrapporter fra EASA som alle luftfartsinteresserte nordmenn bør være stolte av.
