Nær totalhavari etter slaps og glemsel

På tross av at vingen var aviset etter forskriften, gikk det nesten galt da et Bombardier CRJ200-fly skulle ta av fra Oslo lufthavn Gardermoen i snøvær 31. januar 2008.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) mener det er en grunnleggende konstruksjonssvakhet i Bombardier-flyet. Derfor anbefaler SHT at det enten må komme nye varslingssystem på plass eller legges restriksjoner på flytypens vinteroperasjoner.

Les hele rapporten her

40 graders krenging

Det var et Bombardier CRJ200 (opprinnelig betegnelse er Canadair CL-600-2B19) fra det danske flyselskapet Cimber Air som var på vei fra Oslo til København. Flyet fløy på oppdrag for SAS og var havnet i Oslo fordi den opprinnelige ruta til Kristiansand måtte avlyses på grunn av dårlig vær.

Det var to flygere og to i kabinbesetningen om bord. Ingen passasjerer.

Under takeoff mistet flyet brått løftet på høyre vinge, slik at vingen droppet og flyet rollet ukontrollert til 40 graders krengning umiddelbart etter at det hadde lettet. Steilebeskyttelsessystemet aktiverte, og besetningen gjenvant kontrollen i lav høyde og fløy som planlagt til Kastrup.

Bombardier CRJ100 fra Lufthansa. Foto: Wikipedia

Seks havarier i vinterforhold

Det var rundt null grader, 15 knop vind og nedbør i form av store, våte snøfiller. Rullebanen var dekket av slaps og våt snø, trolig med tilnærmet maksimal tillatt tjukkelse.

Det var foretatt avising 15 minutter før avgang, og vingene var ikke nedkjølt på forhånd. Derimot glemte flygerne å skru på systemet for oppvarming av vingeforkanten, viser havarikommisjonens undersøkelser.

Ifølge rapporten satt styrmannen klar med hånden på bryteren, men dette punktet i sjekklista ble uteglemt da han og fartøysjefen diskuterte hvorvidt de skulle ta av eller ikke.

– Denne hendelsen føyer seg inn i rekken av lignende tilfeller. I perioden 2002–2008 havarerte seks fly i CL-600-serien under avgang i vinterforhold. Flytypens vinge har vist seg å være spesielt ømfintlig for forurensning av forkanten. I kjølvannet av havariene er det fortløpende blitt iverksatt en rekke tiltak for å sikre at vingen er ”ren” under avgang, og for å sikre at flygerne benytter korrekt avgangsteknikk, skriver SHT i sin rapport.

I dette tilfellet skal pilotene har benyttet en hurtigere rotasjonsrate enn anbefalt.

Små marginer

SHT peker på at det er helt avgjørende at vingeforkanten (leading edge) er oppvarmet når avisingsvæsken renner av under avgang. Slaps og snø fra rullebanen vil sprute fra nesehjulet til vingeroten på flyet. Denne forurensningskilden treffer et aerodynamisk kritisk område på vingen, og kommer i tillegg til den nedbøren som kan legge seg og forstyrre luftstrømmen.

– Det er ikke er tilstrekkelig å basere seg på ”myke” sikkerhetsbarrierer som sjekklistebruk og hukommelse når en bryterinnstilling (Wing Anti-Ice ON) kan være kritisk for å unngå totalhavari i avgang.

Tekniske eller fysiske sikkerhetsbarrierer i form av konstruksjonsendringer, automatiske systemer eller automatiske varslingssystemer er etter havarikommisjonens syn nødvendig for å få en tilstrekkelig reduksjon av sannsynligheten for havari. Alternativt må det innføres strengere restriksjoner for vinteroperasjoner med aktuell flytype/modell, konkluderer SHT.

Det var et fly av denne typen som tok av på dramatisk vis fra OSL for tre år siden. Foto: Cimber Air