Statens havarikommisjon for transport (SHT) kommer i sin rapport etter Crete Cement-ulykken 19. november 2008 med kritikk av alle involverte parter.
Kritikken uttrykkes gjennom fem konkrete tilrådinger som rettere seg både til Kystverket, rederiet Kristian Gerhard Jebsen Skipsrederi, klasseselskapet Bureau Veritas og Statens kartverk.
Søvnig og sliten
En trøtt og overarbeidete los, vanntette luker og skott som ikke var stengt og elektroniske kart som ikke var oppdaterte bidro til at skipet grunnstøtte og deretter tok inn mye vann.
Losen og mannskapet berget skipet ved å styre det inn på en grunne. Det hindret skipet fra å synke på dypt vann.
Svikt i flere ledd
Crete Cement var på vei fra Brevik i Telemark til Slemmestad i Akershus med 5.000 tonn cement da skipet grunnstøtte i 6.30-tida. Det var los om bord som var trøtt og overarbeidet.
Losen skulle gitt beskjed om å legge om kursen, det vil si plotte inn på autopiloten, i god tid før grunnstøtingen. Øvrig mannskap på brua burde ha oppdaget at kursen var feil, men antall personer på brua i forhold til oppgavene var ikke optimal.
Manglende barrierer
Endring i oppmerking og navigasjonssignaler var ikke oppdatert i det elektroniske kartet om bord. Ifølge rapporten har ikke det vært med som årsaksforhold, men kunne om det var i orden bidratt som en ekstra barriere.
Skipet gikk på autopilot. SHT skrive i rapporten at skip i trange farvann bør styres manuelt. Da ville antakelig styrmannen tidligere oppdaget at de var på kurs mot grunnene ved Aspond.
Dette er tilrådingene:
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/14T
Under seilasen i nordre del av Drøbaksundet gjennomførte Crete Cement ikke en kursforandring som planlagt. Dette ble oppdaget først da det var for sent. Vakthavende styrmanns oppmerksomhet var ikke rettet mot navigasjonen, og skipets brobesetning var ikke styrket i det trange farvannet. SHT tilrår rederiet, Kristian Gerhard Jebsen Skipsrederi AS, å gjennomføre tiltak for å sikre at det til enhver tid er ressurser til stede på bro slik at fartøyet kan navigeres trygt av skipets besetning, og at losens navigasjon kan overvåkes.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/15T
Losen hadde hatt en belastende arbeidsperiode den siste uken før grunnstøtingen selv om arbeidsbelastningen lå innenfor det tillatte. SHT ser det som overveiende sannsynlig at søvnighet medvirket til denne ulykken og tilrår derfor Kystverket å evaluere losenes arbeidsordning, og eventuelt iverksette nødvendige tiltak.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/16T
Crete Cement hadde et elektronisk kartsystem som ikke viste situasjonen i farvannet slik den var på havaritidspunktet. Grunnen til det var at kartrettelsene som omhandlet bygging av nye navigasjonsmerker i området hadde blitt sendt ut som ”T”- og ”P”-rettelser. Disse rettelsene sendes ikke ut til elektroniske kart av Statens kartverk Sjø. Det finnes ingen internasjonale regler for presentasjon av slike rettelser. SHT tilrår Statens kartverk Sjø å arbeide for at IHO etablerer slike regler.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/17T
Crete Cement er konstruert på en slik måte at man må gå gjennom maskinromsskottet for å komme til deler av ballast- og lensesystemet. Dette øker risikoen for at fartøyets vanntette integritet ikke er tilfredsstillende hvis mannlokket ikke er korrekt montert og festet. SHT tilrår Bureau Veritas å ta slike operasjonelle problemstillinger i betraktning når man vurderer konstruksjonstegninger av vanntette skott med gjennomganger som er forutsatt å være stengt når fartøyet er i sjøen.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/18T
Cyprus Cement er et søsterskip av Crete Cement, og har et tilsvarende mannhull gjennom maskinromsskottet for å komme til deler av ballast- og lensesystemet. SHT tilrår rederiet å gjennomføre kompenserende tiltak for Cyprus Cement, og eventuelle andre fartøyer konstruert på samme måten.
