Bruddstedet (markert med pil) er tettet med gummipakning og klammer. Isolasjonen ble blåst bort som følge av lekkasjen, ifølge rapporten. (Foto: Politiet) (Bilde: Politiet)
Gudrun-plattformen har opplevd flere problemer, både alvorlig gassutblåsning og et ubrukelig helikopterdekk. (Bilde: Statoil)
Her er det opptak fra CCTV som viser området der lekkasjen oppstod. Lekkasjestedet er til venstre i bildet, skjult bak presenningen. De røde skyene tydeliggjør hvor det er synlige forandringer som følge av lekkasjen. (CCTV-opptak: Statoil) (Bilde: Statoil (overvåkningskamera) )

GUDRUN-LEKKASJEN

Isolasjonen ble blåst bort av lekkasje: Kunne blitt storulykke og dødsfall

Gudrun-ledelsen fulgte ikke opp gjentatte problemer, ifølge myndighetene.

Fakta: Dette er avvikene

Det er identifisert følgende avvik (regelverksbrudd):

  • Svakheter ved Statoil sin ivaretakelse av ansvar
  • Mangelfull robusthet i utforming
  • Mangler ved informasjonshåndtering og kompetanse
  • Utilstrekkelig informasjon ved skift- og mannskapsbytte
  • Svakheter ved erfaringsoverføring og læring
  • Arbeidsutførelse på elektriske anlegg

Flere av disse avvikene omfatter også svakheter ved ledelsens arbeid med å følge opp at aktivitetene ble gjennomført på en forsvarlig måte, ifølge Petroleumstilsynet.

Etter nesten ett års granskningsarbeid etter gasslekkasjen på Gudrun, har Petroleumstilsynet (Ptil) nå gransket ferdig hendelsen.

Rapporten viser at hendelsen var svært alvorlig. Gasslekkasjen kunne ført til dødsfall og det som karakteriseres som en storulykke på norsk sokkel.

Dessuten kommer det frem at Statoil visste om problemer uten at produksjonsledelsen på Gudrun forstod alvoret. Statoil ivaretok ikke sitt ansvar og kunnskap om svikt i systemene ble ikke formidlet videre, ifølge Ptil.

– Vi ønsker ikke å rangere alvorlighetsgraden, men det er snakk om alvorlige brudd på regelverket, sier pressetalsmann Øyvind Midttun til Teknisk Ukeblad.

Petroleumstilsynet har funnet seks avvik, som ses på som alvorlige brudd på regelverket (se faktaboks).

– På det mest kritiske stedet

Det var den 18. februar, klokka 06.23 at det ble oppdaget gass i en prosessmodul på den splitter nye Gudrun-plattformen.

Anlegget ble automatisk stengt ned, trykkavlastet og generell alarm ble utløst automatisk. Personellet på Gudrun og boreriggen West Epsilon mønstret som følge av hendelsen.

I rapporten fra Petroleumstilsynet går det frem at det var lekkasje fra et brudd i et to-tommers rør i ett av de mest kritiske stedene i et prosessanlegg.

– Lekkasjeraten ble av Statoil estimert til 8 kilo i sekundet. Kondensat lakk ut til friluft. Personell ble ikke eksponert. Det totale utslippet er estimert til 2800 kg/4m3 kondensat. Det antas at mer enn 1 m3 gikk til sjø, heter det i rapporten.

Ledelsen fulgte ikke opp

– Vi har avdekket en årsakskjede der et lite robust design på Gudrun ikke har blitt avdekket, der sammenhengen mellom ulike driftsproblemer i prosessanlegget ikke har blitt forstått og der beslutningstakere ikke har hatt tilstrekkelig erfaring og sikkerhetskritisk kompetanse, skriver tilsynsorganet.

Det kommer også frem at Statoil kjente til problemene i månedene før hendelsen: I oppkjøringen av produksjonen på Gudrun, de siste månedene før hendelsen inntraff, var det gjentatte hendelser med utstyrssvikt og vibrasjoner i den aktuelle ventilen og rørsystemet som denne er tilknyttet.

– Disse er registrert av offshoreorganisasjonen og formidlet til landorganisasjonen som notifikasjoner og bekymringsmeldinger. Hendelsene har i liten grad blitt forstått, vurdert og håndtert av produksjonsledelsen til Gudrun, heter det.

Petroleumstilsynet skriver videre at Statoils driftsmodell på Gudrun ikke har fungert.

Vurderinger må tas på land

Statoils driftsmodell skal ifølge rapporten muliggjøre en fleksibel utnyttelse av personell og ekspertise fra ulike enheter og forretningsområder.

– Driftsmodellen bygger på et prinsipp om utstrakt samhandling mellom hav og land. Dette oppnås ved at noe personell roterer mellom hav og land og samarbeider med fagekspertisen som befinner seg i landorganisasjonen.

– En organisasjonsmodell med få fagfolk offshore forutsetter at faglige vurderinger i stor grad må tas i landorganisasjonen, heter det.

Forutsetningen for at en slik organisering skal fungere er – ifølge Ptil – at samarbeidet mellom hav og land er sømløst.

– Fagpersonell på land må ha tilsvarende informasjon og forståelse om tilstand på innretningen som personell offshore og må kunne utnytte den fagekspertise som finnes i andre enheter. I prosjektfasen, hvor valg av design besluttes, er samhandlingen mellom Statoil og entreprenører sentral.

– Denne hendelsen demonstrerer at samhandlingen både internt i Statoil og mellom Statoil og sentrale entreprenører ikke har fungert etter hensikten, ifølge et brev sendt til Statoil.

Fem punkter

Petroleumstilsynet lister opp fem punkter som viser at samhandlingen i Statoil og mellom Statoil og Aibel som leverandør ikke har fungert. De er som følger:

  • I utbyggingsprosjektet ble ikke viktige driftserfaringer overført fra Statoil til engineeringselskap som grunnlag for design.
  • Statoil ivaretok ikke sitt ansvar på en slik måte at et lite robust design ble identifisert og håndtert.
  • I driftsfasen ble ikke kunnskap om svikt i reguleringsventiler eller risiko forbundet med vibrasjoner i prosessanlegg videreformidlet til og anvendt av relevant personell i Gudrun-organisasjonen med ansvar for teknisk integritet. Statoil sin erfaring etter relevante hendelser ble dermed ikke anvendt i oppstart og drift av Gudrun. Relevant fagekspertise innad i Statoil ble ikke involvert.
  • Svakheter ved systemer for registrering av hendelser og utstyrssvikt førte til at det var vanskelig å få et godt beslutningsgrunnlag og forståelse av utfordringene i prosessanlegget.
  • Muntlige og skriftlige signaler fra offshoreorganisasjonen vedrørende sterke vibrasjoner, støy og gjentatt svikt i reguleringsventil 20-LV114 ble ikke risikovurdert og håndtert på en tilstrekkelig måte av Anleggsintegritet.

Statoil: Vi forstod ikke potensialet

Statoil innrømmer at de ikke forstod alvorligheten av problemene som oppstod i forkant av selve hendelsen.

– Det er riktig at vi hadde kunnskap om utfordringer knyttet til vibrasjon. Dette meldte offshore-organisasjonen ifra om til landorganisasjonen. Men vi forstod ikke fullt ut HMS-potensialet, sier pressetalsmann Morten Eek.

Han forteller at Statoil selv har gransket hendelsen og at de i stor grad har kommet frem til det samme som Petroleumstilsynet.

– Hvorfor oppfattet dere ikke alvorlighetsgraden av dette?

– Vår granskning viste et veldig komplekst årsaksbilde. Det var nødvendig med tett, flerfaglig samhandling på selskapsnivå over flere uker for å forstå årsaksbildet. Forut for hendelsen har vi som sagt ikke forstått HMS-potensialet knyttet til svakheten med ventilen.

– Hvor alvorlig er det at ledelsen på et produksjonsanlegg ikke forstår konsekvensen av dette?

– Vi hadde kompleksitet forut for hendelsen, der vi midlertidig modifiserte en reguleringsventil. Dette ble klargjort for reparasjon ved en vedlikeholdsstans en måned frem i tid. Dette var måten vi planla for utbedringer.

– Før vedlikeholdsstansen inntraff altså hendelsen. Vi jobber nå med å ta all læring fra denne hendelsen for å sikre at vi ikke erfarer dette igjen.

Les også: Måtte fjerne 42.000 meter overflødig kabel på Goliat