Utstyrsfeil gir alvorlige pasientskader

–Tallene er skuffende høye. Vi burde forvente en reduksjon, sier fagsjef Petter Schou ved Statens Helsetilsyn til tekblad.no.

Antall utstyrsrelaterte pasientskader har flatet ut de siste tre årene, viser årsrapporten fra Statens Helsetilsyns meldesentral. Nedgangen i forhold til 1998 er liten, mens oppgang i forhold til 1995 er om lag 45 prosent.

Flest problemer har det vært med elektrisk/mekanisk medisinsk utstyr og medisinsk engangsutstyr. Pumper svikter særlig ofte.

Mangelfull opplæring

Sykehusene bruker stadig mer avansert utstyr og elektronikk. Feil bruk av utstyret er ofte årsaken til at pasientskader oppstår. Manglende opplæring, komplisert utstyr, og utstyrets ergonomiske utforming er viktige momenter ved uhell, ifølge Produkt- og Elektrisitetstilsynet (PE).

–Ofte er det en ganske høy menneskelig faktor inne i bildet når feil oppstår. Helseinstitusjonene må legge mer vekt på opplæring av personalet i bruk av nytt utstyr. Opplæringen svikter gang på gang, hevder Schou.

I den nye forskriften for bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr, skjerpes kravene til opplæring av personell. Forskriften trådte i kraft fra nyttår.

Nytt regelverk

Med dagens system er det vanskelig å finne de direkte årsakene til at feil oppstår.

– Det blir bare en grovsortering, sier Schou. Helsetilsynet jobber nå for å få på plass et nytt regelverk for kvalitetsregisteret. Schou tror derfor at det fra neste år vil bli lettere å finne årsaksforholdene.

Fagsjefen erfarer at utstyrsleverandørene skikker seg bra. De melder selv inn feil på sitt eget utstyr, og er opptatt av at utstyret fungerer som det skal. I motsatt fall mister de både tillit og markedsandeler. Leverandørene legger også mye jobb ned på utstyrsutvikling, hevder Schou.

Tallene i årsmeldingen er basert på innrapportering fra blant andre helseinstitusjoner, politi, utstyrsleverandører og –importører.

Helsetilsynet definerer medisinsk utstyr som ”alt utstyr som fra produsentenes side er beregnet på mennesker i den hensikt å diagnostisere, forebygge, overvåke, behandle og lindre sykdom, kompensere for skade eller uførhet, samt forebygge svangerskap. Som medisinsk utstyr regnes også et produkt som er tilbehør til, eller på annen måte inngår i bruken av medisinsk utstyr”.