NASA lærer lite

Nasa får derfor så ørene flagrer i sluttrapporten om Columbia-ulykken 1. februar i år.

Granskingskommisjonen under ledelse av pensjonert admiral Harold W. Gehman Jr. har prestert 248 sider med både dybde og spennvidde.

De tretten medlemmene i Columbia Accident Investigation Board har basert seg på gjennomgang av mer enn 30 000 dokumenter, i overkant av 200 formelle samtaler med eksperter i og utenfor Nasa samt granskning av ca. 82 500 vrakdeler som representerer omkring 40 prosent av romfergens tomvekt.

Den direkte tekniske årsak til ulykken som kostet syv astronauter livet, anses klarlagt, og de tilknyttede anbefalingene virker fornuftige om enn ganske krevende å få realisert (se ramme). Alt dette er behandlet i "Ulykken", den første av rapportens tre deler.

Kritikk

I del to, kalt "Hvorfor ulykken inntraff", får Nasa gjennomgå. Innledningsvis bemerkes at granskningsarbeidet for ulykker ofte ikke går langt nok, fordi det ikke setter den direkte årsaken inn i en større sammenheng. For Columbia er granskningskommisjonen kommet til at " Nasa-organisasjonskulturen hadde like meget å gjøre med ulykken som skumplasten".

Organisasjonskultur kan være et diffust begrep, men rapporten tar utgangspunkt i "grunnleggende verdier, normer, oppfatninger og praksis som preger en organisasjons virksomhet". Og det gis mange eksempler på hvordan byråkrati, mangelfull intern kommunikasjon og svak ledelse har ført til feil eller dårlige beslutninger i forstadiet til Columbia-ulykken.

En sammenligning med omstendighetene forut for Challenger-ulykken i slutten av januar 1986 forteller hvor dypt forankret problemene er. Og hvor lite som egentlig hadde endret seg siden den tid. I begge tilfelle var det snakk om små tuer som veltet store lass, en O-ring i 1986 og en skumplastbit nå. I begge tilfelle var problemet kjent, men planlagte modifikasjonstiltak hadde ikke høy nok prioritet. Både da og nå ga ingeniører og teknikere på et lavere mellomsjikt uttrykk for bekymring, men den ble enten ikke hørt eller nådde ikke frem til de riktige beslutningstakerne.

Anbefalingene

Den direkte tekniske årsaken til tapet av romfergen Columbia var at et stykke skumplast fra isolasjonen på den utvendige tanken løsnet. Biten traff like under forkanten av venstre ving 81,9 sekunder etter start. Den slo hull i forkantseksjon 8, slik at meget varm luft trengte gjennom og smeltet vingens aluminiumsstruktur da romfergen vendte tilbake til Jorden. Økte aerodynamiske krefter førte til tap av styring, vingesvikt og at romfergen gikk i oppløsning.

Granskingskommisjonen anbefaler følgende før neste ferd:

Start et aggressivt program for å eliminere all løsrivning av isolasjonsmateriale fra den utvendige tanken, med spesiell vekt på området der festestagene til romfergen er forankret.

Start et program for å øke romfergens evne til å motstå innslag av mindre fremmedlegemer. Tiltakene kan være sterkere karbonkompositt og varmeskjoldblokker. Programmet skal også bestemme innslag-motstandsdyktigheten for benyttede materialer og virkningen av sannsynlige treff.

Utvikling og oppstart av en omfattende inspeksjonsplan som skal fastslå srtukturell tilstand for alle komponenter i karbonkompositt. Inspeksjonsplanen må omfatte bruken av avansert, ikke-destruktiv materialprøvingsteknologi.

For ferder til Den internasjonale romstasjonen utvikles en praktisk gjennomførbar metode for inspeksjon og nødreparasjon av varmeskjoldetsblokker, fliser og seksjoner i karbonkompositt.

For ferder som ikke går til romstasjonen utvikles en omfattende metode for selvhjulpen inspeksjon og reparasjon som dekker et videst mulig spektrum av skadescenarier.

Det utvikles en metode for inspeksjon av varmeskjoldet i bane ved bruk av hensiktsmessige hjelpemidler tidlig på alle ferder.

Den endelig målsettingen er en helt selvhjulpen beredskap som kan tas i bruk hvis en romferge som skal til Den internasjonale romstasjonen, ikke kommer opp i korrekt bane, ikke klarer å koble seg til eller skades under/etter frakobling.