Motarbeider Jernbanetilsynet sikkerheten?

Ingen er vel i tvil om at sikkerheten må bli bedre og at SJT har en meget viktig rolle her. Men jeg tror SJT har gått for langt i sin iver og har feilvurdert de psykologiske og menneskelige sidene ved et slikt pålegg.

Skal et rapporteringssystem for tilløp til ulykker og farlige forhold fungere i praksis, må det bærende element være gjensidig tillit og respekt. Erfaringer fra USA på 1970-tallet da luftfartsmyndighetene – CAA – etter stadig flere alvorlige ulykker fikk øynene opp for det enorme potensialet som ligger i å få tak i mest mulig informasjon om slike forhold, var nedslående. CAA påla flyselskap, besetning, bakkepersonell og flygeledere å rapportere til CAA med trussel om straff for den som ikke gjorde det. Det kom nesten ingen rapporter selv etter gjentatte trusler. Hvem ville vel risikere sin eller kollegers stilling og karrieremulighet?

Selv om CAA etter hvert frafalt trusselen om straff for den som ikke rapporterte, tok rapporteringen seg ikke opp. Tilliten manglet. Først etter mye prøving og feiling fant man fram til et system som ble en stor suksess. CAA innså at voksne folk ikke kan behandles som unger. De satte seg sammen med fagforeninger, selskaper, psykologer og andre nøkkelaktører og designet dagens Aviation Safety Reporting System (ASRS). Driftingen av systemet ble satt ut på kontrakt til et uavhengig fagmiljø for å sikre størst mulig tillit og integritet. For å oppmuntre ekstra til å rapportere ble det ved lov gitt immunitet til alle som rapporterer innen en gitt tidsfrist etter at en hendelse har funnet sted, uavhengig av alvorlighet og straffbarhet. I tillegg ble de som rapporterte garantert anonymitet.

Et team med eksperter fra ulike fagdisipliner innen luftfarten gjennomgår disse meldingene fortløpende og informerer partene om viktige forhold som kan forbedre sikkerheten. De som rapporterer får straks et takkebrev fra operatøren av rapporteringssystemet. Som en følge av ASRS er antall ulykker gått kraftig ned selv om flyaktiviteten er flerdoblet i tidsrommet 1975 til i dag.

Hva kan vi lære? SJT må definere klarere sin rolle som tilsynsmyndighet og passe seg for å gripe inn i den daglige driften i selskapene (NSB, Jernbaneverket og andre). Hvis ikke, kan SJT like gjerne overta driften selv. Nei, SJT skal føre tilsyn med at disse selskapene har en betryggende sikkerhetsstyring med bl.a. rutiner og systemer for rapportering av tilløp til ulykker og farlige forhold. SJT må aktivt bidra til å skape tillit og positiv rapporteringsvilje slik at de som sitter på slik verdifull informasjon, tør komme fram med den. Vi bør få et helt uavhengig miljø (liknende ASRS) utenfor både SJT og aktørene på jernbanen som drifter et slikt sikkerhetsinformasjonsssystem for tilløp til ulykker og farlige forhold. Slike rapporter må holdes utilgjengelig for journalister og andre “forståsegpåere”. Tillit må bygges opp gradvis. I begynnelsen av 90-årene hadde jeg den glede å delta i utviklingen av et liknende system offshore, et system som kan vise til meget gode resultater.

Olav Harald Vårdal

Senior bedriftsrådgiver

Kvalitet & Sikkerhet AS