EKSTERN HJELP: Lars Skålnes i Baneservice har søkt ekstern hjelp for å få orden på sikkerheten i selskapet. Han ønsker ikke å opplyse hvilket selskap som nå bistår. (Bilde: Mona Strande)

Mister alle sertifikater

  • Bygg

Her er avvikene

  • Avvik 1
    Baneservice AS utøver ikke nødvendig sikkerhetsstyring. Det er alvorlige og omfattende mangler i sikkerhetsstyringen, herunder styring av leverandører.
  • Avvik 2
    BS har ikke en sikkerhetspolitikk som er tilstrekkelig formidlet til alt personell.
  • Avvik 3
    BS har ikke mål som er tilstrekkelig egnet til å opprettholde og forbedre sikkerheten. BS har ikke konkrete planer som viser hvordan målene skal oppnås.
  • Avvik 4
    BS har ikke egnete barrierer som reduserer sannsynligheten for at feil og fare- og ulykkessituasjoner utvikler seg. Barrierer er derved heller ikke kjent.
  • Avvik 5
    BS har ikke et sikkerhetsstyringssystem som omfatter alle forhold knyttet til virksomheten.
  • Avvik 6
    Sikkerhetsstyringssystemet er ikke fullstendig dokumentert og dokumentasjonen er ikke alltid gjort tilgjengelig og kjent.
  • Avvik 7
    BS har ikke akseptkriterier for alle forhold av betydning for sikkerheten.
  • Avvik 8
    Det gjennomføres ikke risikoanalyser/risikovurderinger for alle forhold som er nødvendige for at virksomheten kan drives sikkerhetsmessig forsvarlig.
  • Avvik 9
    BS følger ikke systematisk opp resultater av risikoanalyser.
  • Avvik 10
    Ansvar og myndighet går ikke klart fram for alt personell. Ikke alle ledelses- og ansvarsforhold er klart beskrevet.
  • Avvik 11
    Det er store mangler i BS’ krav til kompetanse for personell som skal utføre oppgaver av betydning for sikkerheten. Opplæringsprogrammer er mangelfulle.
  • Avvik 12
    BS har ikke sørget for at det er etablert kompetansekrav for personell hos leverandører.
  • Avvik 13
    BS har ikke tilfredsstillende autorisasjon av sine førere.
  • Avvik 14
    Arbeidsoppgaver utføres ikke alltid av personell som har gjennomgått den opplæring BS krever.
  • Avvik 15
    BS har ikke utarbeidet en tilfredsstillende og komplett plan for opplæring av personell med arbeidsoppgaver som nevnt i §1 i opplæringsforskriften.
  • Avvik 16
    BS foretar ikke vurderinger av alle som har gjennomgått opplæring med tanke på å bekrefte at målet for opplæringen er nådd.
  • Avvik 17
    BS har ikke fastsatt omfang og frekvens for repetisjon av opplæring for alle arbeidsoppgaver som nevnt i § 1 i oplæringsforskriften for å sikre at opparbeidet kunnskap, opparbeidete ferdigheter og holdninger holdes ved like.
  • Avvik 18
    BS kan ikke dokumentere hvordan all opplæring gjennomføres, herunder hvilken opplæring hver enkelt som utfører arbeidsoppgaver som nevnt i § 1 i opplæringsforskriften har gjennomgått.
  • Avvik 19
    Det er mangler ved BS sin beredskap for nødssituasjoner. Beredskapen er ikke basert på resultatet av analyser.
  • Avvik 20
    BS sikrer ikke at alle alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser blir rapportert og registrert internt.
  • Avvik 21
    BS undersøker og analyserer ikke alle alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser for å sikre at nødvendige tiltak treffes.
  • Avvik 22
    BS registrerer ikke og følger ikke opp alle avvik fra interne bestemmelser av betydning for å oppfylle krav i eller i medhold av jernbaneloven.
  • Avvik 23
    BS rapporterer ikke alle rapporteringspliktige hendelser til Statens jernbanetilsyn.
  • Avvik 24
    BS har ikke kontroll på utført vedlikehold. Vedlikeholdet sikrer ikke at systemer, deler eller komponenter ikke forringes så mye at det fører til funksjonssvikt.

Baneservice hadde gjort seg skyldig i meget alvorlige brudd på sikkerhetsbestemmelsene.

Sikkerhetssertifikatene, klasse A og B, som det statseide selskapet ble tildelt i april i fjor røk derfor allerede ved første revisjon. Tillatelsene Baneservice hadde fått gjaldt transport av gods på jernbanenettet.

Mange paragrafer

I den 20 sier lange rapporten kommer det frem en lang liste over sviktende og manglende rutiner. Til sammen er det registrert 24 avvik.

Det er funnet 13 brudd i fem paragrafer i Sikkerhetsforskriften. I Varslings- og rapporteringsforskriften er det funnet sju brudd på fire paragrafer. I Opplæringsforskriften er det fire brudd på like mange paragrafer.

Sist er det et brudd på Autorisasjonsparagrafen.

De verste bruddene

  • Under avsnittet hovedkonklusjon er de verste bruddene listet opp:
  • Sikkerhetsstyringssystemet er i begrenset grad kjent og etterlevd.
  • Det er mangelfull oversikt over når Baneservice AS opptrer som egen trafikkutøver.
  • Behandling av avvik, jernbanehendelser og alvorlige jernbanehendelser er svært mangelfull.
  • Det er svært begrenset styring av leverandører av sikkerhetsmessig betydning.
  • Det er alvorlige mangler i vedlikeholdsstyringen.
  • Det er alvorlige mangler knyttet til opplæring og kompetansestyring.




Kan være mer

Jernbanetilsynet advarer i sin rapport om at det kan være ytterligere feil og mangler i måten Baneservice håndterer sikkerheten på. I rapporten heter det at: "Revisjonen er basert på stikkprøver. Det er således ikke sikkert at alle regelverksbrudd er avdekket. Rapporten bør leses med dette i minne."

Et annet sted skriver Jernbanetilsynet at: "Sikkerhetsstyringssystemet som anvendes i Baneservice AS sin virksomhet som egen trafikkutøver har innflytelse på aktiviteter der BS er leverandør til andre jernbanevirksomheter. Dette medfører at det er grunn til å stille spørsmål ved om disse aktivitetene styres på tilfredsstillende måte hva gjelder trafikksikkerhet."

Uvanlig mange brudd UVANLIG: Direktør Erik Ø. Johnsen i Jernbanetilsynet sier det er uvanlig med så mange og så alvorlige brudd på forskriftene som Baneservice har gjort seg skyldig i. Jernbanetilsynet

Uvanlig mange brudd

Når et selskap tildeles sertifikater blir det automatisk varslet om at Jenbanetilsynet vil gjennomføre en revisjon i løpet av tre til ni måneder. Det var en slik rutinemessig og varslet revisjon som ble foretatt i november i fjor, forteller direktør Erik Ø. Johnsen i Jernbanetilsynet.

– Var det uvanlig mange brudd dere fant?

– Ja. Dette var uvanlig. Det var på ingen måte tilfredsstillende. På visse områder var det umiddelbar sikkerhetsrisiko, sier Johnsen.

Ekstern hjelp

Lars Skålnes, administrerende direktør i Baneservice sier at i tillegg til egen innsats har selskapet også tatt inn ekstern hjelp for å få orden på sikkerheten. Skålnes regner med at han kan sende søknad om å få sertifikatene tilbake i løpet av mars måned.

– Er det systemene deres som ikke har vært gode nok, eller er det gode systemer som ikke har vært fulgt opp?

– Med så mange feil er det nok begge deler, sier Skålnes.

I løpet av 2009 fikk også det svenske selskapet Peterson Rail AB trukket sine sertifikater tilbake. Selskapet har siden dokumentert at forholdene er bedret, og fått tilbake sertifikantene.