Kåre Halvorsen, fagsjef tekniske underøskelser ved Statens havarikommisjon for transport (SHT) i hangaren på Kjeller der flyvrak og annet som skal undersøkes for tekniske feil havner. (Bilde: Tore Stensvold)
Avdelingsleder William J. Bertheussen, Statens havarikommisjon for transport (SHT), avdeling sjø. (Bilde: Tore Stensvold)
Senioringeniør Øyvind Frigaard ved FLO på Kjeller med 5.000 ganger forstørrelse av stålpørver fra ankeret til Full City. (Bilde: Tore Stensvold)
Senioringeniør Øyvind Frigaard ved FLO på Kjeller og Kåre Halvorsen fra SHT med en kjernepørve fra ankeret til Full City. FLO Kjeller - olje- og verkstedlaboratoriet. (Bilde: Tore Stensvold)
Siv. ing, matallurg, Marianne Andreassen ved FLO (Forsvarets laboratorietjeneste, kjemi og materialteknologi) på Kjeller studerer partikler i et Scanning Electron Microscope (SEM). (Bilde: Tore Stensvold)
Siv. ing, matallurg, Marianne Andreassen ved FLO (Forsvarets laboratorietjeneste, kjemi og materialteknologi) på Kjeller studerer partikler i et Scanning Electron Microscope (SEM). Laboratoriesjef, senioringeniør Tor Arne Gustavsen, i bakgrunnen. (Bilde: Tore Stensvold)
Siv. ing, matallurg, Marianne Andreassen ved FLO (Forsvarets laboratorietjeneste, kjemi og materialteknologi) på Kjeller studerer partikler i et Scanning Electron Microscope (SEM). (Bilde: Tore Stensvold)

Gransker for å bedre sikkerheten

  • Olje og gass

Kapteinen og 3. styrmannen på Full City er siktet etter skipssikkerhetslovens paragraf 37 og for miljøkriminalitet. Politiet etterforsker. Sjøfolkene risikerer flere års fengsel.

Etterforsker ikke

Det bryr ikke Statens havarikommisjon for transport (SHT) seg nevneverdig om. Ikke fordi de er umennesker, men rett og slett fordi det ikke hører til deres oppgaver.

– Vårt mandat er å finne årsak og kartlegge årsaksforhold slik at vi kan forebygge lignende ulykker. Politiet etterforsker, mens vi undersøker og gransker, sier avdelingsdirektør for sjøfartsvadelingen, William J. Bertheussen.





Maktfordeling

Fra 1. juli 2008 ble Sjøforklaringsinstituttet nedlagt. Fram til da fungerte sjøforklaringen både strafferettslig som grunnlag for eventuell tiltale av de involverte i skipsulykker, og som organ for å fastslå årsak til ulykken.

Det strafferettslige ansvaret er nå overført til politiet, mens arbeidet med å finne årsak til ulykken ble gitt til en ny avdeling i SHT, avdeling Sjø.





Overfladisk

– I de store, komplekse sakene kom ikke Sjøforklaringen til bunns i årsaksforhold. Sjøforklaringen ble gjerne holdt kort tid etter ulykken i nærmeste havn, og dreide seg hovedsakelig om å fordele skyld og ansvar. Da ble fokus på årsaksforhold og mulighet for å finne bedre sikkerhetsløsninger glemt eller den ble altfor dårlig, påpeker Bertheussen.

SHT har ett år på seg fra en ulykke inntreffer til en rapport skal foreligge med sikkerhetstilrådinger. Det er noe annet enn noen dager i en rettssal. Rettssikkerhetsmessig skal det også være fordeler. Politiet får bedre tid til å etterforske straffeansvar.





Senioringeniør Øyvind Frigaard ved FLO på Kjeller og Kåre Halvorsen fra SHT (t.v) ser på partikkelstrukturen i ankerjernet til Full City. FLO Kjeller - olje- og verkstedlaboratoriet. Det svarte er karbon, men mengden er ikke unormal høy. Strekkprøver viste at stålet tålte opp til 25 prosent strekk før brudd.
Senioringeniør Øyvind Frigaard ved FLO på Kjeller og Kåre Halvorsen fra SHT (t.v) ser på partikkelstrukturen i ankerjernet til Full City. FLO Kjeller - olje- og verkstedlaboratoriet. Det svarte er karbon, men mengden er ikke unormal høy. Strekkprøver viste at stålet tålte opp til 25 prosent strekk før brudd. Tore Stensvold

Skjevfordeling

SHT samarbeider - eller samvirker, som Bertheussen kalle det, med politiet. Men han understreker at det er en viss skjevhet i forholdet – i favør SHT.

– Alle vi intervjuer eller snakker med har forklaringsplikt. Det som kommer fram, deler ikke vi med andre. Samtalene med havarikommisjonen er konfidensielle og kan ikke benyttes i en senere straffesak mot vedkommende. Vårt eneste mål er å finne årsakssammenheng. Vi får imidlertid tilgang til avhør politiet gjør, sier Bertheussen.





Etterpåklok

Han kaller SHTs arbeid for "etterpåklokskap på forhånd".

– Når vi finner årsak, kan vi peke på forhold som kan bedre sikkerheten i neste omgang. Vi lærer av andres feil og forebygger dermed nye uhell, sier Bertheussen, og påpeker at de gode erfaringene med tidligere Flyhavarikommisjonen er videreført i SHT.





Ettertraktet

Drøye ett år etter opprettelsen av Sjø-avdelingen i SHT, er de sju ansatte nedlesset i arbeid. Staben må økes, og to stillinger ble nylig utlyst.

– Vi har fått over 50 søkere. Det er dobbelt så mange som sist gang vi søkte, sier Bertheussen som kan plukke medarbeidere på øverste hylle.

SHT har også en sentral fagstab som skal dekke alle transportgreiner. Kåre Halvorsen er leder for tekniske undersøkelser.

I hangaren på Kjeller er gulvet dekket av fly- og helikoptervrak, noen ankerbiter fra Full City og deler som ikke er godt å si hva kan ha vært. Langs veggene er dekk fra ulykkeskjøretøy stablet, og andre kjøretøydeler.





Kjøper tjenester

– Vi sitter på spisskompetanse sentralt, men bruker uavhengige laboratorier utenfor huset for å gjennomføre mye av analysearbeidet, sier metallurgen Halvorsen.

– Ikke har vi nok folk og ikke har vi råd ti å sitte på så mye spesialisert utstyr som er nødvendig, påpeker han.

Forsvarets laboratorietjeneste, kjemi og materialteknologi (FLO) ligger rett ved SHTs lokaler på Kjeller utenfor Lillestrøm. Der blir blant annet bruddflatene på ankeret til Full City gransket.

– FLO er geografisk nært og de har utstyr og kompetanse som dekker mange av våre behov, sier Halvorsen. SHT bruker også annen ekstern ekspertise, som DNV, Sintef, Universitetet i Stavanger og Transportøkonomisk institutt.





Organisatorisk problem

Bertheussen og Halvorsen understreker at folk som er involvert i ulykker ikke gjør feil med viten og vilje. Det handler om hvilke rammer de har fått – altså hvilket sikkerhetssystem og -rutiner som er etablert og hvordan de etterfølges.

Kapteinen på Full City ønsket ikke å grunnstøte. SHT og flaggstaten Panama ser derfor på hvilke retningslinjer kapteinen hadde fra rederiet i forholdt til å håndtere storm og ankring og tilkalling av assistanse ved behov.

SHT ser også på Kystverkets rolle og trafikksentralen i Brevik.

– Der vi skiller oss mest fra tidligere sjøforklaringsinstituttet er at vi går inn i de bakenforliggende årsaker og sammenhenger. Vi jobber for å få et godt samarbeid med alle involverte. Alle må få en forståelse for og en felles interesse av at dette ikke skal skje igjen, påpeker Bertheussen.









IMO og EU

Han er imidlertid klar over at SHT Sjø trenger litt tid på å bli kjent i bransjen. Bare ordet "kommisjon" kan skremme.

Fra neste år blir imidlertid gransking av sjøulykker regulert av nye IMO-krav og fra 2011 også enda strengere EU-regler.

– Det vil bidra til at hele den maritime klynge får større forståelse for vårt arbeid. Vi får felles prinsipper og metode for gransking av sjøulykker, sier Bertheussen.





Bygget om hjullastere etter ulykke

Havarikommisjonen for veitransport fant årsaksforholdene til en stygg ulykke. Det fikk overraskende konsekvenser.

En sjåfør unngikk å bli tiltalt for uaktsomt drap og en hjullasterfabrikant bygget om alle kjøretøy av samme type.

En hullaster skjenet plutselig over i motsatt kjørefelt og frontkolliderte med en bil. Tre personer omkom.

Sjåføren ble siktet for uaktsomt drap. Han kunne ikke forklare hvorfor hjullasteren ikke lystret da han dreide på rattet for å styre unna.

Trøblete spaker

SHT Vei avdekket at hjullasteren hadde styrespaker som overstyrte kommandoen fra rattet. Ved et uhell kom borti spaken og dermed hjalp det ikke å dreie på rattet.

– Volvo tilbakekekalte alle hjullastere med slikt styresystem fikk dem bygget om slik at tilsvarende ulykke ikke kan inntreffe. Samtidig belyste vi et hull i regelverket. Dumpere var ikke underlagt regelverk for kjøretøy. Det innebærer blant annet at dumpere ikke blir innkalt til EU-kontroll som andre kjøretøyer, sier Kåre Halvorsen, i fagstab i Statens Havarikomisjon for transport (SHT).

SHT har funnet tilsvarende hull i regelverket for andre kjøretøy, deriblant mobile kraner.

– Vår oppgave er å påpeke feil og mangler uten å komme med konkrete forslag til utbedringer. Vi har mange eksempler på at vårt arbeid følges opp, sier Halvorsen, som likevel innrømmer at deres tilrådinger ikke alltid blir fulgt opp slik de ønsker.